Biomedical Engineering - Bioingegneria del Sistema Motoria

05 - Fenomenologia di alcuni atti motori semplici

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1 Fenomenologia di alcuni semplici atti motori: il cammino a regime e la salita/discesa di scale La locomozione è il processo mediante il quale un soggetto si sposta da un luogo ad un altro. Esso comprende vari atti motori, quali la partenza, l’arresto , il cammino a regime, il cambio di direzione, e presenta molte varianti legate alle diverse velocità, pendenze del terreno, scale, ostacoli. Nell’uomo maturo il cammino naturale è bipede e plantigrado . Queste caratteristiche derivano da un lungo processo di evoluzione filogenetica (della specie) ed ontogenetica (dell’individuo). Esistono differenze individuali nell’esecuzione del cammino collegate all’età, al sesso, alle caratteristiche antropometriche, agli scopi da raggiungere, ad elementi etnici, allo s tato sociale e alla cultura. Ciò nonostante sono facilmente individuabili le caratteristiche fondamentali del cammino: 1) il corpo eretto viene sostenuto dagli arti inferiori in modo alternato; 2) mentre un arto sostiene il corpo l’altro viene sollevato e spinto avanti fino a raggiungere un nuovo contatto con il terreno. Dato che il processo è ripetitivo, si possono facilmente individuare eventi temporali che permettono di definire un ‘periodo’ o ‘ ciclo del passo’ . E’ abbastanza comune la convenzione di con siderare come inizio del periodo l’istante in cui il piede entra in contatto con il terreno, e quindi il ciclo del passo si definisce come l’intervallo tra due successivi contatti del piede al terreno. Nella letteratura anglosassone il ciclo del passo è de nominato ‘ stride cycle’ . La distanza percorsa da un piede durante un ciclo del passo è denominata ‘lunghezza del passo’, o ‘stride lenght’. Invece l’avanzamento di un piede rispetto all’altro è denominato ‘ passo semplice’ o ‘ step ’. In relazione al passo se mplice si definiscono con ovvio significato la ‘lunghezza del passo semplice’ o ‘step lenght’, e la ‘durata del passo semplice’, o ‘step duration’. Come evidenziato nella figura seguente durante il cammino si possono identificare le seguenti fasi: 1) fase di appoggio (‘stance phase’ ): fase all’interno del ciclo del passo durante la quale un piede è a contatto con il terreno; la sua durata spesso viene espressa in percentuale della durata del ciclo del passo e vale in condizioni normali circa il 60%; 2) fase di pendolamento , o di volo (‘ swing phase ’): fase durante la quale il piede non tocca il terreno e si muove in avanti. Dura circa il 40% della durata del ciclo del passo; da notare che la 2 fase di pendolamento di un arto corrisponde ad una condizione di ‘si ngolo appoggio’ dell’arto di stance. 3) fase di doppio appoggio (‘double support phase’ ): comporta il contatto a terra di entrambi i piedi. Esistono due fasi di doppio appoggio durante ogni ciclo di passo. Ciascuna dura circa il 10% di esso. La fase di stanc e è quindi composta da un primo periodo di doppio appoggio durante il quale l’arto considerato è in avanti rispetto al controlaterale, una fase di appoggio VLQJROR HG XQ VHFRQGR SHULRGR GL GRSSLR DSSRJJLR GXUDQWH LO TXDOH OµDUWR LQ HVDPH ULVXOWD arretrato rispetto al controlaterale. Lo schema della figura seguente mostra le relazioni temporali tra queste varie fasi. Figura 4 Fasi temporali del passo E’ da notare che le fasi di stance e di swing sono ulteriormente suddivise in so tto -fasi alle quali corrispondono alcuni importanti significati funzionali. Nella prima parte della fase d’appoggio si ha l’accettazione del carico da parte dell’arto che ha toccato terra, e quindi vengono messi in atto alcuni meccanismi di risposta al car ico gravitario e volti ad ammortizzare l’urto del piede al terreno. Successivamente si ha la fase di piena sopportazione del carico, seguita dalla fase di scaricamento 3 (unloading). Questa fase terminale della stance phase può essere vista anche come fase d i preparazione al volo, in quanto vengono messi in atto i meccanismi di trasferimento del carico all’arto controlaterale e di preludio allo slancio. La fase di swing viene generalmente suddivisa nelle tre parti: iniziale, intermedia e finale. La fase inter media corrisponde al cosiddetto ‘passaggio per la verticale’, cioè la fase durante la quale l’arto di swing passa da dietro a davanti all’arto in appoggio. Le altre due fasi, iniziale e finale, corrispondono rispettivamente allo slancio in avanti dell’arto , e alla frenata in preparazione dell’atterraggio. Durante il cammino avvengono movimenti sincroni di quasi tutte le parti del corpo: gli arti superiori e inferiori, il bacino, il tronco, il capo. La figura seguente evidenzia, in istanti predefiniti, la po sizione assunta dai vari segmenti corporei durante il cammino in piano . Tale rappresentazione prende il nome di ‘ stick -diagram’ . Mediante tecniche di analisi del movimento, si possono acquisire e quantificare una serie di grandezze cinematiche e dinamiche relative a questo gesto motorio. Qui cerchiamo di analizzare globalmente i principali fenomeni che si svolgono durante il cammino. L’inizio del contatto a terra (‘ Initial Contact’ , IC) in condizioni fisiologiche avviene mediante il tallone. L’anca è flessa ed il ginocchio quasi completamente esteso. La punta del piede è sollevata da terra e progressivamente si abbassa a realizzare un appoggio completo della pianta del piede. Gli arti superiori sono disposti in controfase rispetto a quelli inferiori: ment re l’arto inferiore destro è avanzato rispetto al sinistro, l’arto superiore destro è arretrato rispetto al controlaterale. Il bacino, nel piano orizzontale, è ruotato nello stesso senso dell’arto in avanzamento, mentre le spalle sono ruotate in senso oppo sto. Vale a dire che mentre il lato del bacino corrispondente all’arto in avanzamento è anteriore rispetto al controlaterale, la spalla dello stesso lato è arretrata rispetto alla controlaterale. Evidentemente questa rotazione in controfase delle spalle e del bacino implica una rotazione relativa degli elementi che compongono il tronco, e quindi delle vertebre. Durante la fase di accettazione del carico la caviglia si flette plantarmente ed il ginocchio subisce una leggera flessione di circa 15 gradi. Succe ssivamente il ginocchio si ri -estende completamente permettendo la sopportazione totale del peso corporeo. Questa sequenza di eventi prende il nome anche di ‘yielding phase’. Nello stesso tempo l’arto controlaterale si è staccato da terra e ha iniziato la fase iniziale del volo: l’anca precedentemente estesa si flette rapidamente, il ginocchio si flette, la caviglia (articolazione tibiotarsica ) passa dalla massima flessione plantare ad una flessione meno accentuata. La fase di ‘mid stance’, o di piena soppo rtazione del carico vede l’arto in appoggio esteso in posizione simile a quella assunta durante la postura eretta. L’anca si sta estendendo ed il bacino avanza. Quindi, dato che il piede è fisso a terra, la tibiotarsica subisce una flessione dorsale. Nel f rattempo l’arto di swing si trova a metà della fase di volo ed esegue il passaggio per la verticale. La fase di ‘terminal stance’ inizia dopo il distacco da terra del tallone. L’anca si estende ulteriormente, il ginocchio comincia a flettersi, la tibiotars ica si flette plantarmente. L’arto di swing nel frattempo si prepara all’atterraggio: l’anca che si sta flettendo rapidamente rallenta la sua corsa, il ginocchio si estende rapidamente, la tibiotarsica raggiunge una posizione angolare neutra. L’inizio del contatto a terra dell’arto di swing segna l’inizio di una sequenza di eventi identica a 4 quella fin qui descritta ma riferita in modo simmetrico all’altro arto. In condizioni fisiologiche infatti i movimenti dell’arto destro e sinistro sono simili e sfasati temporalmente del 50% della durata del ciclo. E’ da osservare che anche in condizioni di cammino asimmetrico, per esempio in soggetti patologici, la durata del ciclo del passo e la lunghezza del passo completo sono uguali per entrambi gli arti. Non così p er il passo semplice, che può essere anche notevolmente diverso per i due arti sia per quanto riguarda la lunghezza che la durata. Per quanto riguarda i movimenti rotatori del bacino, del tronco e del capo, è da notare che essi sono relativamente di picco la entità. Consideriamo un punto immaginario posto al centro del bacino (spesso questo punto viene considerato rappresentativo del baricentro del corpo). Rispetto allo spazio esterno esso si muove nella direzione di progressione con velocità media pari all a velocità di cammino, ma subisce, rispetto a questa, oscillazioni periodiche in conseguenza dell’alternanza dei due arti in appoggio. Durante la fase di singolo appoggio di ciascun arto il punto considerato si solleva raggiungendo la massima elevazione a metà di questa fase. Contemporaneamente si sposta lateralmente verso il lato in appoggio. In questo istante la velocità di avanzamento è minima. Questa situazione si ripete due volte all’interno del ciclo del passo, mentre lo spostamento laterale si altern a una volta a destra e una volta a sinistra. Si può dire quindi che il bacino oscilla trasversalmente con frequenza fondamentale pari a quella del passo completo, e oscilla verticalmente con una frequenza fondamentale doppia. L’ampiezza di queste oscillaz ioni è di circa 3-5 cm. Se si osserva un punto posto sul bacino lateralmente dal lato dell’arto di stance, l’innalzamento di questo punto durante la fase di stance è maggiore di quello di un punto simmetrico posto sul lato opposto. Figura .... traslazioni del bacino . Linea nera: un punto baricentrale; linee rossa e verde: un punto situato sulla cresta iliaca rispettivamente di sinistra e di destra. Le fasi di appoggio sono indicate con barre orizzontali rispettivamente rossa (sin istra) e verde (destra). Ciò comporta una inclinazione del bacino, vista sul piano frontale, dell’ordine dei 3 -5 gradi, che prende il nome di ‘segno di Trendelemburg’. Quando l’arto controlaterale esegue la propria fase di stance sarà l’emi -bacino di ques to lato a sollevarsi maggiormente, quindi l’inclinazione del bacino sarà dal lato opposto. Valori di Trendelemburg superiori a quelli sopra citati, spesso asimmetrici per il lato destro e sinistro, si verificano in alcune situazioni patologiche, e vengono associati a deficit di contrazione dei muscoli abduttori dell’anca. Sinistra Destra Spostamenti verticali delle sommità delle creste iliache 5 Lo spostamento laterale del bacino verso l’arto in appoggio , associato all’inclinazione dello stesso con pendenza dal lato opposto, comporta per l’arto in appoggio l’adduzione dell’anca . Nel piano sagittale la rotazione di anteversione -retroversione del bacino è poco apprezzabile (1 -3 gradi) ed ha frequenza doppia rispetto a quella del passo completo. A livello del tronco le rotazioni nei vari piani si mantengono di lieve entità e c omportano movimenti relativi tra le vertebre, in particolare per il tratto di collegamento con il bacino (tratto lombare). Per quanto riguarda il capo è da notare che l’orientamento spaziale di questo segmento si mantiene relativamente costante durante il cammino. Ciò richiede rotazioni relative in controfase rispetto a quelle del tronco. Anche gli spostamenti oscillatori lineari sono relativamente contenuti. Probabilmente ciò è da porre in relazione alla presenza nel capo di importanti sistemi di riferimen to spaziale (sistema vestibolare, sistema visivo). Durante il ciclo del passo avvengono scambi di forze con il terreno ed i segmenti anatomici subiscono accelerazioni e decelerazioni. Se analizziamo il vettore che rappresenta la risultante delle forze di reazione del terreno nel piano sagittale, troviamo che inizialmente tale vettore è posizionato sul retropiede ed è inclinato all’indietro. Progressivamente esso aumenta di ampiezza spostandosi in avanti e riducendo la propria inclinazione, poi si riduce d i ampiezza assumendo un orientamento 6 verticale, quindi si inclina verso l’avanti raggiungendo un picco di ampiezza ed un punto di applicazione abbastanza stabile sull’avampiede. Infine si riduce a zero e scompare. Nel piano frontale il vettore reazione d’ appoggio è quasi esclusivamente orientato medialmente, cioè approssimativamente dalla zona di appoggio del piede verso il baricentro corporeo. Le tre componenti del vettore di reazione d’appoggio quindi presentano le seguenti caratteristiche temporali: a) la componente verticale presenta due picchi intervallati da un minimo. Il primo picco, che supera la forza peso del soggetto di circa il 10 -20% in condizioni di cammino normale, corrisponde alla fase di accettazione del carico, il secondo picco, di ampi ezza simile al precedente, corrisponde alla fase di spinta, o propulsione. In corrispondenza di questi due picchi la componente orizzontale nella direzione di avanzamento presenta rispettivamente un massimo negativo, detto di frenata, ed un massimo positiv o diretto in avanti detto di spinta. La componente traversale è monofasica diretta medialmente ed appare piuttosto appiattita, pur presentando anch’essa, al pari della componente verticale, due massimi ed un avvallamento centrale. Le forze di reazione de l terreno essendo esterne al corpo sono in grado di modificare lo stato di moto del baricentro. Per analizzare la loro azione bisogna però considerare entrambi gli arti. Infatti durante le fasi di doppio appoggio la forza applicata al baricentro è la risul tante delle due reazioni d’appoggio. Risulta quindi che la massima spinta verticale del terreno si realizza durante il doppio appoggio, nell’istante in cui la forza antero -posteriore e quella medio -laterale si annullano. La forza risultante applicata al ba ricentro del corpo in direzione verticale è la differenza tra la forza di spinta 7 verticale ed il peso. In condizione stazionarie di cammino in piano (velocità media costante), l’integrale di questa risultante nel tempo dovrà risultare nullo. Quindi le ar ee indicate in figura in grigio chiaro dovranno essere equivalenti alle aree in grigio scuro. Analogamente per le altre due componenti di forza antero -posteriore e medio -laterale. Durante le fasi in cui la forza di reazione del terreno è superiore al peso corporeo l’accelerazione del baricentro sarà rivolta verso l’alto (accelerazione positiva), mentre nelle fasi in cui la reazione del terreno è inferiore al peso corporeo il baricentro accelererà verso il basso (accelerazione negativa). Tenendo conto c he al momento dell’impatto del piede a terra la velocità verticale del baricentro è diretta verso il basso, l’accelerazione verso l’alto non fa che rallentare tale velocità fino ad invertirne il segno. La posizione verticale del baricentro raggiunge di con seguenza un minimo, e ciò si verifica durante la fase di doppio appoggio. Successivamente, durante la fase ad accelerazione verticale negativa la velocità, ora diretta verso l’alto, diminuirà fino ad invertire di nuovo il segno. Lo spostamento verticale d el baricentro raggiungerà quindi un massimo in questo istante, e ciò si verifica all’incirca a metà della fase di appoggio singolo. Per capire le variazioni di velocità antero -posteriore basta considerare, anche in questo caso, l’andamento delle forze di r eazione del terreno: quando la componente orizzontale è diretta in avanti (aree grigio chiaro) la velocità aumenterà, quando la forza è diretta all’indietro (aree grigio scuro) la velocità diminuirà. Anche la velocità del baricentro in direzione medio -late rale sarà determinata dal segno delle reazioni d’appoggio, in questo caso quelle medio -laterali: essa subirà variazioni di segno che determineranno lo spostamento alternato del baricentro da destra a sinistra e viceversa, con valori massimi, positivo e neg ativo, posti a metà circa delle fasi di appoggio singolo. La figura sotto riportata riportata mostra come i vettori delle reazioni d’appoggio dei due piedi si combinano durante la fase di doppio appoggio. E’ da notare che il cosiddetto punto di applicazion e della reazione d’appoggio, o ‘ centro di pressione (COP) ’ durante la fase di doppio appoggio si sposta da un piede all’altro percorrendo un tratto intermedio in una zona in cui non esiste alcun contatto tra piede e terreno. 8 Per inferire sull’effetto meccanico che le forze di reazione d’appoggio esercitano alle varie articolazioni si possono riportare i vettori risultanti dalle reazioni d’appoggio sul grafico rappresentante la posizione assunta dai vari segmenti dell’arto inf eriore in opportuna scala spaziale. 0 500 1000 500 1000 Py (mm) Px (mm) 0 500 500 1000 Px (mm) Py (mm) 9 In questo modo si osserva facilmente che all’inizio dell’appoggio a terra del tallone la reazione d’appoggio produce un momento flessorio plantare alla caviglia e flessorio all’anca. Infatti la linea d’azione della forza passa posteriormente alla caviglia e anteriormente all’anca. Il momento al ginocchio è circa nullo, dato che la forza lo attraversa quasi nettamente. In questa situazione la muscolatura coinvolta è principalmente quella che è in grado di contrastare questi momenti esterni, cioè il Tibiale Anterior e ed il Gluteo Massimo (estensore dell’anca). In un tempo successivo, per esempio durante la fase di ‘loading response’, il momento prodotto dalla reazione d’appoggio è flessorio dorsale alla caviglia, flesso rio al ginocchio, e ancora leggermente flessorio all’anca. I muscoli coinvolti saranno principalmente il Tricipite Surale (flessore plantare della caviglia), il Quadricipite (con prevalentemente la componente dei Vasti, estensori del ginocchio), ancora, de bolmente, il Gluteo Massimo. Più avanti, durante la ‘mid stance e la ‘terminal stance’ il Tricipite Surale sarà il gruppo muscolare più impegnato per sopportare il crescente momento flessorio dorsale e produrre infine la spinta propulsiva. Da notare che ve rso la fine della stance, essendo la linea d’azione del vettore risultante posteriore rispetto all’anca, entreranno in azione i muscoli flessori dell’anca quali l’Ileo -Psoas. La fase di pre -swing implica una flessione di ginocchio sotto un carico che si st a progressivamente riducendo, in quanto l’arto controlaterale sta iniziando ad assumerne una parte. Il momento della reazione d’appoggio dovrà essere contrastato al ginocchio dall’azione del Quadricipite. In particolare il suo capo lungo denominato ‘Retto Femorale’ è particolarmente adeguato a produrre, oltre che il momento estensorio al ginocchio, anche un momento flessorio all’anca, richiesto dalla situazione di carico e dalla necessità di preparare lo slancio in avanti dell’arto. Il Tibiale Anteriore gen eralmente si attiva per sostenere il peso e l’inerzia del piede in corrispondenza del sollevamento e dell’accelerazione in avanti che si realizzeranno all’inizio della swing. La fase di swing una volta iniziata non richiede un significativo intervento musc olare, tranne che nella fase terminale, durante la quale l’inerzia dell’arto deve essere contrastata da una azione frenante dei muscoli estensori dell’anca e del ginocchio. I più adatti ad esercitare questa azione simultanea alle due articolazioni sono i c osiddetti ‘Ischio -crurali (Hamstrings)’. Il Quadricipite pur essendo antagonista di questi muscoli, si contrae in apparente opposizione ad essi. Si ritiene però che la sua azione meccanica si sviluppi in ritardo, e cioè quando sarà necessaria per sostenere il momento flessorio di ginocchio dopo l’appoggio a terra. Anche il Tibiale Anteriore si attiva prima della fine della swing phase, anch’esso in preparazione della fase di accettazione del carico. Fenomenologia della salita e discesa di scale Al pa ri del cammino, l a salita e la discesa di scale, sono atti motori che normalmente fanno parte delle comuni attività quotidiane, ma impegnano la muscolatura e le articolazioni in modo considerevolmente superiore alla deambulazione in piano. La salita, inolt re, sottopone anche il sistema cardio -respiratorio ad uno sforzo notevole, connesso alla produzione di energia necessaria per variare la quota del baricentro (aumento dell’energia potenziale). Nella discesa delle scale la muscolatura degli arti inferiori è impegnata prevalentemente nell’assorbimento di energia, e lavora quindi condizioni di contrazione eccentrica (cioè con muscoli che si allungando). In queste condizioni, come verrà meglio spiegato in seguito, le fibre muscolari possono produrre forze eleva te anche con bassi livelli di attivazione, ma possono anche facilmente andare incontro a danni da stiramento. La difficoltà dei soggetti con disabilità motoria a salire o scendere le scale può comportare disagi e limitazioni nello svolgimento di azioni del la vita quotidiana, e quindi lo studio di questi atti motori è di interesse per la riabilitazione motoria. 10 La salita e la discesa di scale sono atti motori nei quali è possibile individuare un ciclo di passo analogamente al cammino in piano. L’appoggio del piede sul gradino avviene generalmente con l’avampiede, sia in salita che in discesa. L’istante di inizio prende il nome di ‘foot contact’. In FRQGL]LRQL QRUPDOL O¶DSSRJJLR GL XQ DUWR DYYLHQH VHPSUH VX XQ JUDGLQR GLYHUVR GD TXHOOR GHOO¶DUWR controlaterale , che viene perciò scavalcato dall’arto in esame. Generalmente, tenendo conto dei IHQRPHQL FRQQHVVL DOOH YDULH IDVL GHO FLFOR VL GHILQLVFH µOHDGLQJ OLPE¶ O¶DUWR LQ DYDQ]DPHQWR H µWUDLOLQJ OLPE¶ O¶DUWR FKH ULPDQH GLHWUR (¶ HYLGHQWH FKH D RJQL DSSRJJLR OH due funzioni si scambiano. In alcune situazioni patologiche asimmetriche si può avere sia in salita e sia in discesa lo stazionamento di entrambi gli arti su ogni singolo scalino. Uno dei due arti svolge perciò sempre la funzione di ‘leading limb’, e l’a ltro sempre di ‘trailing limb’. Schematizzazione della salita di scale Nel movimento di salita la fase di stance si può suddividere in:  fase di doppio appoggio (double support). Mentre l’arto arretrato (trailing) è ancora in contatt o con il gradino inferiore, il peso corporeo viene progressivamente trasferito all’arto in avanzamento (leading) che ha appena appoggiato sul gradino superiore.  fase di supporto singolo (single limb support). L’arto in appoggio si estende provocando O¶LQQ DO]DPHQWR GHO EDULFHQWUR PHQWUH O¶DUWR FRQWURODWHUDOH VYROJH OD SURSULD IDVH GL YROR staccandosi dal gradino sottostante e giungendo ad appoggiare sul gradino soprastante;  seconda fase di doppio appoggio (second double support). Il peso viene trasferito a ll’arto controlaterale. La fase di swing inizia con il distacco del piede dallo scalino e termina al successivo contatto, concludendo in questo modo anche il ciclo del passo. Spesso si distinguono le seguenti sotto -fasi:  slancio iniziale (foot clearance): dallo stacco del piede dal gradino all'istante in cui il piede si trova sulla verticale in corrispondenza del bordo del gradino di scavalcamento;  fase di posizionamento (foot placement): va dalla fine della fase precedente al successivo contatto con il gr adino e serve per la preparazione all'appoggio. Il ciclo del movimento di discesa è ancora costituito da stance e swing; le differenze con quello di salita riguardano la durata delle fasi di appoggio e volo e la relativa suddivisione in diversi tipi di so ttofasi. Fase di stance:  doppio appoggio (double support). Si verifica la risposta al carico da parte dell'arto che ha appena appoggiato sul gradino sottostante; 11  continuazione in avanti (forward continuance). Fase in cui il peso corporeo viene traslato in avanti;  discesa controllata (controlled lowering). Si ha l'abbassamento del baricentro fino a quando si verifica il contatto dell’arto controlaterale con il gradino più in basso (secondo double support); in realtà durante questa fase il movimento non è esa ttamente controllato, in quanto per un certo periodo, dopo che è iniziato, non è più arrestabile fino all’avvenuto contatto GHOO¶DUWRFRQWURODWHUDOHFRQLOJUDGLQR Fase di swing:  slancio iniziale (pull through). Consiste nello stacco e nell'avanzamento d ell'arto ipsilaterale;  fase di posizionamento (foot placement). Periodo di preparazione al successivo contatto che conclude il ciclo. Come si vede nelle figure sotto riportate, le escursioni angolari del ginocchio sono molto maggiori che nel cammino in piano. All’inizio della salita il ginocchio è flesso di circa 70°, quindi si estende grazie al momento estensorio prodotto dai muscoli estensori del ginocchio (quadricipite femorale). L’ampiezza del momento è circa doppia della massima ampiezza calcolat a per il cammino in piano. In fase di volo la flessione del ginocchio raggiunge circa 100°. Angoli di flessione e momenti al ginocchio nelle prove in piano, in salita, ed in discesa. Le grandezze sono in funzione della percentuale del ciclo del passo e si riferiscono ad un gruppo di soggetti sani. In discesa l’arto giunge al contatto con il gradino sottostante praticamente esteso. Poi si flette progressivamente raggiungendo la massima flessione di ginocchio poco dopo il distacco dal gradino. Nella fase precedente il raggiungimento della massima flessione si registra il massimo momento estensorio, che supera di circa il 25% il massimo momento prodotto durante la salita. Questo momento estensorio è prodotto da una contrazione eccentrica (in allungamento) d el quadricipite femorale. Al variare dell’altezza degli scalini le escursioni angolari ed i corrispondenti momenti si modificano di conseguenza (si vedano in figura le curve corrispondenti ad inclinazione massima, normale, e minima.