Biomedical Engineering - Analisi e Organizzazione di Sistemi Sanitari

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Analisi e Organizzazione di Sistemi Sanitari – Proff. Cimolin, Crivellini 2 – Considerazioni di metodo e generali =l Metodo scientifico è una modalità tipica con cui la scienza procede per raggiungere una conoscenza della realtà oggettiva, affidabile, verificabile e condivisibile. Consiste nella raccolta di evidenza empirica e misurabile attraverso l ’osservazione e l ’esperimento. Leonardo da Vinci anticipò la metodologia introdotta poi da Galileo Galilei qualche secolo dopo. Galileo teorizzo l’idea, riv oluzionaria, che fosse la Terra a orbitare attorno al Sole e non viceversa. Riuscì a provare sperimentalmente le sue teorie. Passaggi chiave nel M.S.: Osservazione – misurazione – formulazione di un ipotesi – verifica sperimentale - formulazione di una teo ria Se nel rapporto tra realtà e modello c ’è una discrepanza, si cambia il modello. Nella medicina o più in generale nella pratica clinica non è sempre facile avere delle regole matematiche che descrivono precisamente i fenomeni. È necessario quindi proced ere con il metodo scientifico ed effettuare scelte tramite tale metodo. Tra la realtà osservata e la teoria ideata viene creato un modello interpretativo, che non è detto che sia subito in grado di rappresentare correttamente la realtà e perciò può essere modificato. A volte può essere non perfettamente aderente alla realtà ma rappresentare una sua approssimazione. Karl Popper ha introdotto il discorso della falsicabilità . Affermava che non si può dire che il modello sia vero, che rappresenti effettivamente la realtà, posso solo dire che può essere cambiato. Ciò si basa sul fatto che non si può essere sicuri che in un'altra occasione non ci sia una situazione diversa. Non è possibile verificare un fenomeno presente nella realtà, al massimo lo posso smentire, dire che non è verificato. Tendenze “pericolose ” della sanità:  Medicalizzare situazioni naturali (legate all ’invecchiamento, a fattori non patologici …)  Curare i sani (introduzione di nuove patologie, screening non sempre giustificati ...)  =nterpretare la morte come malattia (si muore sempre più in ospedale o in strutture sanitarie) 3 – Sanità e salute Salute : nel 1948 la definisce come stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non soltanto in assenza di malattia. Nel 1998 è uno stato dinamico di completo benessere fisico, mentale, sociale. La salute in generale è una risorsa per la vita quotidiana.  Dal punto di vista medico è l ’assenza di malattia  Dal punto di vista sociale è la capacità di svolgere normalmente un ruolo sociale  Dal pun to di vista idealistico è benessere fisico, psichico e sociale completo =n sintesi, è un concetto complesso e difficile da definire. Sanità: insieme delle risorse tecnologiche, umane e strutturali dedicate alla tutela e alla promozione della salute. Si mis ura con grandezze e unità di misura specifiche Sistema sanitario : aggregato di varia dimensione (dall ’ambulatorio al sistema di organizzazione territoriale) che si occupa dell ’ambiente sanitario. Varia da paese in paese. Fattori che influenzano un sistema sanitario :  Medicina e biologia  Economia e livello di sviluppo, quanto un paese investe per tale sistema  Assetto sociale e istituzionale  Organizzazione aziendale, molto complessa e varia  Cultura e sentimenti, influenza del comportamento e della cortesia del personale sanitario nell ’efficienza della cura e del suo esito  Stile di vita  =nformazione e diritti  =ngegneria e tecnologia Descrizione della storia della medicina, da sempre, e storia della sanità dalla fine del ‘800 a oggi circa. La storia della sanità nell'accezione attuale risale all'800, periodo in cui si iniziano ad avere strutture di cure e alcuni paesi iniziano ad adottare un inizio di sistema sanitario, organizzazione sociale in tema di sanità. Storia della medicina e della sanità =ppocrate aveva messo insieme un insieme di regole che doveva rispettare nel rapporto con il paziente. Nel medioevo iniziano una serie di tentativi di analisi della condizione fisica. Non c ’era strumentazione, l ’unico modo era aprire la persona (da morta). Prime considera zioni a livello anatomico. Forte l ’impronta religiosa a livello medico. Con il tempo ci si dirige verso una medicina più laica. Verso il 600 e 700, nel Rinascimento, comincia un rapporto più preciso e scientifico/sperimentale con i fenomeni fisici. Aumenta no le conoscenze del corpo umano. L ’impostazione laica non ha ancora gli strumenti necessari per una completa analisi del corpo umano. Le prime soluzioni avvengono nell ’800. Ad esempio, nella seconda metà dell ’800 arrivano i primi vaccini. Nasce la microsc opia e la conseguente scoperta di virus e batteri. = primi interventi chirurgici (erano degli spettacoli in platea) avevano due grandi limiti: si operava da sveglio (era necessario essere veloci), gran parte degli interventi chirurgici portavano a gravi co mplicanze nel periodo post -operatorio (non si sapeva che il campo operatorio dovesse essere completamente sterile). La scoperta che fece fare un balzo incredibile alla chirurgia è l ’anestesia (1846). =l protossido d ’azoto aveva come primo risultato su una persona l ’allegria (gas esilarante) ed era una sorta di anestetico. Si scopri in un ’operazione dentale che, dopo aver somministrato questo gas, esso avesse anche un potere anestetico. A fine 1800 si inizio anche a sviluppare il concetto di sterilizzazione. Leggi sull ’organizzazione sanitaria. Nel 1900 vengono scoperte delle tecniche diagnostiche in grado di vedere all ’interno del corpo senza doverlo aprire. Fino a dopo la 2 guerra mondiale si ha la lotta alle malattie infettive (mascherine, farmaci e vaccin i). Scoperta delle biomolecole, genetica ecc... Nascono quindi gli ospedali (anni 50/60) come strutture a sé stanti, non più legate ad una concezione religiosa. Dagli anni 90 a oggi i paesi cercano di trovare delle regole per contenere la spesa di questo s istema, che è il più costoso di un Paese. Le malattie infettive nell ’era preistorica non esistevano. Le comunità erano piccole e non si trasmettevano molto. La trasmissione delle malattie cresce nel momento in cui l ’uomo inizia ad essere sedentario e coltiva e alleva. Alcune malattie vengono trasmesse dagli animali all ’uomo. Quando l ’uomo inizia a stanziarsi in grandi comunità in un singolo posto esplodono le malattie infettive per colpa delle scarse condizioni igieniche. L’aspettativa di vita è la qu antità di anni che alla nascita si pensi viva un individuo. È fortemente influenzata dalle condizioni in cui l ’individuo vive. Fino ad inizio 1900 l ’aspettativa di vita era di circa 40 anni. Le donne in generale vivono 3 -7 anni in più degli uomini. Altro grafico relativamente all'aspettativa di vita. =n rosso l'aspettativa di vita alla nascita, gli altri sono l'aspettativa di vita all'aumentare dell'età. L'aspettativa di vita alla nascita è l'indicatore di salute più utilizzato ma può essere calcolata per ogni età. Si nota un incremento molto significativo. Si vede un trend in salita anche per l'aspettativa di vita a 70 anni. Le malattie infettive sono crollate a partire dall ’inizio del 1900, grazie allo sviluppo della sanità e della crescita dell ’igiene e della qualità di vita in generale. (grafico a destra) La quantità di vita migliora dal 1900 con la conoscenza, mentre la quantità di sanità è cresciuta enormemente dal 1950. Grafico relativo all'aspettativa di vita in secoli e paesi diversi. Asse x perce ntuale cumulativa della popolazione mondiale. Nel 1800 la Germania aveva un'aspettativa di vita alla nascita di 35 anni, 1950 65 anni, 2012 81 anni. =n termini di definizioni, indicatori e storie sanità e salute sono conetti diversi. Legati tra loro ma non in maniera diretta. Una miglior organizzazione in sanità ha vantaggi oggettivi in termini di salute ma non è l'unico aspetto che incide sullo stato di salute dei cittadini. =n termini di salute si ha avuto un innalzamento significativo dell'aspettativa di vita all'inizio del 900 con la sconfitta delle malattie infettive e il miglioramento delle condizioni igienico sanitarie, mentre la quantità di sanità (strutture, spesa) si ha avuta negli ultimi 50 anni, a cui corrisponde invece un aumento discreto in ter mini di salute. La crescita dell ’aspettativa di vita porta ad un incremento enorme della spesa sanitaria del singolo Paese. Gli Stati Uniti sono i peggiori lato spesa / aspettativa di vita. Sono tra i paesi che spendono di più e hanno una bassa aspettati va di vita (70 anni circa). =l migliore è il Giappone. Anche il reddito pro capite influenza l’aspettativa di vita in modo diretto. Epidemiologia : campo della scienza medica che si interessa delle relazioni tra i fattori che condizionano la frequenza e la distribuzione di una malattia o di uno stato fisiologico in una popolazione umana (Maxcy). Studio della distribuzione e dei determinanti di salut e o di stati correlati con la salute in determinate popolazioni, e applicazione di questo studio al controllo dei problemi sanitari (Last).Strategia di studio dei fattori riguardanti (a) l ’eziologia, la prevenzione ed il controllo delle malattie; (b) l ’all ocazione efficiente delle risorse per promuovere e mantenere uno stato di salute in popolazioni umane (Detels). Dimensioni e interessi =n =talia nel 2021 la spesa sanitaria costituisce il 9% del P=L . Conta 1 milioni di addetti e 200 mila letti ospedalieri . Si contano 8,2 milioni circa di ricoveri ospedalieri (2019, compresi day hospital). La Sanità costituisce oltre l’80% del bilancio di ogni Regione. La Lombardia spende 21,4 miliardi di euro in sanità (2021), il Lazio circa 11,8 miliardi. La spesa sanitar ia totale dell ’=talia è supera 150 miliardi annui (di cui circa 36 privata). La Sanità in =talia incide significativamente sulle spese nazioni italiane. = rischi tradizionali (sotto nutrizione, acqua non potabile e inquinamento) stanno diminuendo considere volmente. Aumentano però i cosiddetti rischi moderni , ovvero fumo di tabacco, sovrappeso e sovralimentazione, incidenti stradali. Le problematiche di salute dell'uomo cambiano nel tempo e la sanità dovrebbe adeguarsi. Di fatto, non sempre sta al passo in m aniera adeguata alle esigenze della popolazione. Asse x: tempo Asse y: entità del rischio =l grafico mette in evidenza in arancione i rischi tradizionali, come sono cambiati in ambito tradizionale (malattie comune, malnutrizione, inquinamento, acqua non p otabile). =n azzurro ci sono i rischi più moderni e attuali (eccesso di tabacco, sovrappeso e obesità, incidenti stradali, inattività fisica) in ambito sanitario e ai quali la sanità si deve adeguare. Su questi aspetti il sistema sanitario deve lavorare in modo da rispondere ai cambiamenti della società. Le istituzioni devono anche intervenire per ridurre queste situazioni di rischio, attuando scelte che non sono direttamente legate alla sanità (es. introduzione della patente a punti). = provvedimenti a fav ore della salute non sono solamente dei provvedimenti mirati sulla sanità, ma anche su altri settori. Ad esempio, provvedimenti sulla mobilità in auto nelle grandi città per evitare l ’inquinamento. Spesso in sanità gli investimenti non vengono fatti dove effettivamente c'è esigenza. Asse y: percentuale di peso che ha una specifica malattia Asse x: percentuale di persone che lavorano in sanità = pallini sono la rappresentazione delle 6 aree in cui la W:O ha diviso il mondo. La dimensione del cerchio rappres enta quanto l'area geografica spende per la sanità. Chi spende di più sono i territori in cui c'è una grande percentuale di lavoratori ma una bassa percentuale di decessi per malattia. Chi spende poco sono territori con bassa percentuale di forza lavoro in ambito sanitario ma il peso della malattia è estremamente alto. =l grafico mostra che le spese sanitarie non vanno a braccetto con le reali esigenze del territorio. =l grafico mette in evidenza alcune disuguaglianze in sanità a seguito di due survey eseg uite a distanza di una decina di anni dove viene messa in evidenza la differenza in termini di mortalità infantile in considerazione di problemi specifici:  Aree urbane vs aree rurali: x1.5 di mortalità nelle zone rurali  Grado d'istruzione della madre: mortalità più che doppia in caso che la madre non abbia alcun grado di istruzione  Ricchezza della famiglia in cui nasce il bambino: mortalità x2.5 più alta in famiglie povere La politica quando si occupa di scelte in sanità deve tenere conto di tutti questi elementi. C’è una logica tra consumo sanitario e livello della sanità? Spesso non c ’è una logica, a volte vengono fatti acquisti esagerati rispetto ai necessari (es. numero di RM in un paese), oppure interventi non necessari (es. parti cesari che in teor ia dovrebbero essere il 15% dei parti totali). Uno dei problemi dei paesi industrializzati è che spesso si utilizza troppa Sanità. Un indice che serve per identificare la giusta percentuale di sanità è il numero di prescrizione che i medici fanno per loro stessi rispetto a quelli che fanno per le altre persone. (vedi sotto). A sinistra c'è il numero di unità di risonanza magnetica per milioni di abitanti in paesi dell'OECD. =n evidenza ci sono Giappone, =talia, UK. Si nota come in Giappone c'è un numero di risonanze magnetiche elevatissimo. L'=talia è al 4° posto, lo UK è molto più in basso. =n Giappone la popolazione ha più necessità di fare esami di risonanza magnetica? No. Nel caso di Giappone, Germania e USA, sono i Paesi tra i principali produttori di questi dispositivi. Non c'è una reale necessità di avere risonanze magnetiche, la scelta viene fatta sulla base di altre considerazioni non legate alla necessità sanitaria. Tutti gli ospedali vogliono dotarsi della propria risonanza magnetica quando in rea ltà non c'è la necessità. Nel secondo caso, il grafico mostra il numero di parto cesareo per mille nati vivi. =l parto cesareo porta dei rischi per madre e bambino e inoltre costa molto di più rispetto al parto naturale. =n =talia circa un terzo dei parti sono cesarei, in paesi come la Svezia i numeri sono molto inferiori. Non c'è una reale necessità di fare così tanti parti cesarei, il motivo per cui la pratica è così diffusa anche se non è necessario per la situazione è che il rimborso da parte dello Stat o è maggiore, quindi l'azienda ospedaliera ci guadagna di più. Altro esempio. Vengono riportati il numero ogni mille abitanti di letti per acuti, risonanze magnetiche, spesa pro capite. Letti per acuti = posti letto per ricoveri di 7/10 giorni per risolve re determinate malattie. Letti per cronici = posti per pazienti con malattie da cui non si guarisce, Letti per riabilitazione = degenza lunga ma il paziente deve essere riabilitato quindi necessita di un'assistenza specifica (es fisioterapisti). Letti per day hospital = posti per pazienti le cui problematiche si risolvono in 24 h = letti per acuti sono molto costosi perché il personale deve dare assistenza continua in modo che il paziente venga dimesso in 7/10 giorni. =n =talia sono 2,8 x 1000 abitanti, nel la media dei paesi industrializzati. =n Giappone è 7,9. Perché? RSM: Giappone e =talia molto più alto. Studio dell'incidenza di interventi chirurgici su medici e loro familiari rispetto al resto della popolazione. =n viola il numero di interventi su medic i e familiari, in bordeaux sul totale della popolazione. =l numero per medici e familiari che subiscono un numero di interventi chirurgici inferiore. Questo perché i medici hanno una conoscenza maggiore alla totalità della popolazione e hanno una percezion e diversa della reale necessità di andare a farsi visitare o subire un intervento. = medici conoscono meglio i problemi e sanno quando è necessario o meno rivolgersi alla sanità. Nella popolazione generale a volte i medici accettano di fare interventi per sfinimento, altre volte lo fanno per guadagno anche se non è strettamente necessario (potrebbe essere anche solo posticipato). 4 – Organizzazioni e banche dati Le principali organizzazioni sanitarie internazionali che si occupano di misurare e analizzare i dati del mondo della Sanità sono: • World :ealth Organisation (W:O, OMS): organizzazione delle nazioni unite. È stata creata nel 1946 e ha sede a Ginevra. La finalità è il monitoraggio e lo studio in ambito sanitario. Danno consigli e pareri, non leggi da seguire. Ogni paese è libero di operare come meglio crede. L ’OMS divide il mondo in sei regioni. La W:O fornisce anche dei rapporti annuali, o in generale periodici, mondiali ed europei. • Organisation for economic Cooperation and Development (OECD): organizzazione per i principali paesi industrializzati. Nasce nel 1961, come frutto del piano Marshall. = partecipanti sono 38 Stati. È organizzato in Comitati e ha un Segretariato con sede a Parigi ed un settore specifico solo per la sanità. • Croce Rossa o mezzaluna rossa: organizzazione che interviene nelle operazioni di emergenza. Esistono delle banche dati accessibili a tutti. Un esempio può essere l ’=STAT per l ’=talia. =n =talia si offrono delle banche dati anche regionali (AGENAS fornisce una relazione sullo stato sanitario del paese, Cergas, CREA fornisce dei volumi che analizzano il sistema sanitario italiano, Laboratorio MeS). 5 – Misure di sistema Misure di sistema = indicatori usati per quantificare aspetti di salute e sanità. Le grandezze princip ali per lo studio dei sistemi sanitari possono essere suddivise in grandezze che riguardano: • Demografia • Salute • Stile di vita • Sanità, in particolare personale sanitario, strutture e attrezzature, funzionamento delle strutture e spesa sanitaria Demografia In rosso % di popolazione giovane (0 -14), in verde % di popolazione anziana (over 65). Asse x: anni da 1970 a 2020. Asse y: percentuale. Nel grafico sopra si evidenzia come l ’invecchiamento della popolazione è un dato molto evidente. Tale invecchiamento è aumentato molto a partire dagli anni 90. La percentuale di giovani ha raggiunto un plateau mentre quella anziana ha un trend positivo di crescita. Un'altra rappresentazione della rappresentazione demografica del paese si ha con la piramide della popolazio ne . Mette in evidenza su asse x la percentuale di popolazione per asse y, diverse fasce d'età, diviso tra uomini e donne in un determinato paese e anno. Grazie a questi dati è possibile fare modelli predittivi (è alla base per l ’allocazione delle risorse nei prossimi decenni). La piramide demografica per l ’=talia è cambiata molto a partire dagli anni 50 ad oggi. Negli ultimi anni le fette di popolazione più grandi sono quelle attorno ai 40 -50 anni. Tale spostamento del numero maggiore della popolazione è si ntomo di un invecchiamento della popolazione. Nel 2050 si nota un trend di diminuzione dei giovani, un assottigliamento della parte centrale e un allargamento degli over 65. La percentuale di donne anziane è sempre maggiore degli uomini e la differenza aum enta con l'aumentare dell'età. La spesa sanitaria segue l ’invecchiamento della popolazione. Una popolazione anziana tende a gravare maggiormente sul sistema sanitario. Aumentano i costi per le cure e per le assistenze. =l grafico mostra come cambia la spesa sanitaria pro capite in ciascun paese a seconda dell'età. L'andamento è simile in tutti i paesi. Osserviamo che la spesa è abbastanza consistente alla nascita e nei primissimi anni di vita, poi c'è una rapida decrescita. Sopra i 50 anni si ipotizza c he in generale ci possano essere patologie più o meno importanti che richiedano intervento sanitario. =l picco è intorno agli 80 anni, poi c'è una situazione o costante o di decrescita. Asse x: età, asse y: spesa pro capite divisa per acuti, spesa farmace utica, assistenza ospedaliera, visite specialistiche. Diviso per sesso. =ntorno agli 80 -85 in tutte le categorie si raggiunge il picco. Dopo, l ’andamento non è costante solo per trattamenti di patologie acute. Misura del livello di salute di una popolazi one L’aspettativa di vita si costruisce in base a dati anagrafici, è calcolata dalla curva di sopravvivenza per una popolazione. L'indicatore di aspettativa di vita più usato è l' aspettativa di vita alla nascita . Cala con l ’avanzare dell ’età. Le irregolari tà della curva dipendono da avvenimenti esterni (guerre, epidemie...). Racchiude i dati degli ultimi 100 anni del Paese. =n =talia al giorno d ’oggi la LE alla nascita è di circa 84 anni. Le donne hanno un aspettativa di vita 5/7 anni superiori rispetto agl i uomini. L ’etnia nera ha circa 15 anni di LE in meno rispetto a quella bianca. È la misura più comune per misurare il livello di salute, è la quantità di vita disponibile per una persona ad una certa età. Dipende da sviluppo del paese, condizione economic a del paese o città in cui ci si trova (es. città di Torino e linea 3 del tram), igiene, etnia (neri vs bianchi), sesso. Asse x = età. Asse y = percentuale di popolazione viva. L'aspettativa di vita alla nascita è l' area sottesa alla curva . Aumentando l'e tà la curva dei sopravvissuti tende a decrescere prima lentamente poi più velocemente e a 100 anni la percentuale di sopravvissuti è estremamente bassa. Aspettativa di vita a differenti età, valor medio per uomini e donne nei paesi OMS e in verde la diffe renza. L'aspettativa di vita alla nascita è massima per entrambi i sessi e tende a decrescere all'aumentare dell'età. Nelle donne è sempre maggiore. Nel grafico si vede come è cambiata l'aspettativa di vita in uomini e donne dal 2000 al 2018. si vede c he globalmente c'è stato un aumento dell'aspettativa di vita in tutto il mondo . Ci sono miglioramenti più marcati in alcune regioni rispetto ad altre. Si vede come i paesi della regione africana hanno aspettativa di vita molto più bassa. Sotto è come è variata l'aspettativa di vita in termini di reddito dal 2000 al 2018, ultimo è l'andamento globale. Col crescere del reddito cresce l'aspettativa di vita. =l covid ha avuto effetti significativi in termini di aspettativa di vita. Nel grafico si riporta la differenza tra a sinistra 19 -21, a destra 10 -19, dell'aspettativa di vita, che è crollata. Per quanto riguarda l'=talia, nel 10 -19 c'è stato un guadagno di +1.4, a causa del covid nel 2021 siamo a -0.7. Nella media europea si è quasi andati in pareggio, c ompensando il guadagno che c'è stato nel 2010 -19. Come è cambiata la curva di sopravvivenza in GB tra 1851 e previsioni al 2031. si nota un aumento complessivo dell'area sottesa però in alcuni anni la differenza risulta più marcata, es 1911 -1931 la variaz ione ha un aumento elevato perché si sente l'effetto dell'introduzione di vaccini e tecnologie innovative in sanità. Si prevede che tra 2011 -2031 il guadagno ci si ama sia modesto perché c'è comunque un limite a quanto l'aspettativa possa aumentare. Ci sono altri indicatori relativi all'aspettativa di vita. La curva di sopravvivenza può essere anche rappresentata andando a considerare alcune patologie. Aspettativa di vita in generale è la curva con l'area sottesa maggiore. Le diverse curve sono state ott enute partendo dalla curva in generale e andando a togliere una patologia, poi due, poi tre, aumentando il numero di patologie tolte (cioè più patologie ha una persona) più diminuisce l'aspettativa di vita in buona salute. Questo indice viene introdotto pe rché al fine di prendere decisioni sulla salute è importante sapere l'aspettativa di vita di una popolazione in buona salute, dove si ha una bassa necessità di accedere a servizi sanitari. DALE = disability adjusted life expectancy :ALE = health adjusted l ife expectancy LE = :ALE + DLE, con DLE = disability life expectancy, è il periodo di vita in cui è presente disabilità. =n beige aspettativa di vita in buona salute a cui si somma aspettativa di vita con disabilità in base a differenti tipi di disabilità . Guardando alla media EU l'aspettativa di vita in buona salute è superiore alla media e ci sono anni di vita con disabilità viola (problematiche mentali), verde (muscolo -scheletriche), in azzurro chiaro malattie non trasmissibili (cardiocircolatorie, tumo ri). Altre grandezze importanti sono relative ai tassi di mortalità e di mortalità materna (morti dovute a gravidanza o parto su 100mila nati vivi in un anno). Mortalità = numero di persone che muoiono durante un anno per una causa qualsiasi o specifica diviso il numero di persone nella popolazione durante lo stesso periodo di tempo in cui si sono verificati i decessi, il tutto per un fattore K=1000. =l grafico mostra l ’andamento del tasso di mortalità globale considerando tutte le età in termini di mor ti ogni 100k nati. Globalmente il tasso di mortalità è in decrescita, trend negativo. Non tutti i paesi hanno trend negativi così lineari, tipo la federazione russa, con andamento estremamente altalenante, tasso più alto della media in generale ma appunto molto altalenante. Tasso di mortalità e aspettativa di vita sono influenzai anche da cambiamenti sociali e organizzativi in un determinato paese. =l picco di tasso di mortalità nella federazione russa è stato tra 1990 -1995, a seguito della caduta del muro di Berlino la vecchia unione sovietica si è divisa, una riorganizzazione territoriale che ha inciso sul tasso di mortalità. Che incide molto sulla mortalità è l' inquinamento dell'aria perché incide su molte patologie anche mortali. Dati del 2021 dell'OECD delle morti premature attribuibili all'inquinamento dell'aria ogni 100k abitanti. =n rosso la media OECD. L'=talia non è messa molto bene. Decisioni di carattere sociale possono incidere anche molto su questo dato, es ZTL. Composizione di cause di morte suddivise in alto nelle regioni OMS, sotto in base al reddito. Si vedono i valori relativi a 2000 e 2019 e si nota come ci siano differenze globalmente con lo stesso trend (sono aumentate cause di morte per malattie non trasmissibili - cardiache, respirato rie, tumori - sono diminuite morti per malattie trasmissibili e neonatali. La situazione è estremamente diversa nelle diverse regioni del mondo nonostante il trend generale sia di diminuzione. Un sottoindice del tasso di mortalità è la mortalità materna . Dati divisi nelle 6 aree W:O. =n Europa è estremamente basso, in Africa c'è il picco assoluto ma anche altre regioni non sono messe benissimo. Tra 2000 e 2017 in generale c'è diminuzione. Su questo incidono politiche sanitarie e sociali. Altro sottoindice, mortalità infantile sotto i 5 anni ogni 1000 nati vivi. Divisi in regioni OMS, come varia tra 1990 e 2020. Trend in diminuzione . Esistono diversi tassi di mortalità infantile: alla nascita, perinatale (nati morti + morti tra 0 e 6 giorn i), neonatale precoce (morti tra 0 e 6 giorni), neonatale tardiva (morti tra 7 e 29 giorni), neonatale (morti tra 0 e 29 giorni), post -natale (morti tra 30 e 365 giorni). =l grafico in rosso mostra la mortalità infantile entro il primo anno di vita. La pr evenzione e politiche organizzative relativamente ai punti nascita sono vincenti. =n =talia è stata fatta una legge che imponeva la chiusura di punti nascita con meno di 700 bambini nati all'anno, così ora i punti nascita hanno molti più bambini che implic a maggiori esperienza e tecnologie. = paesi più moderni puntano sulla prevenzione in questo ambito. Situazione sociale, stile di vita, reddito, investimenti statali influiscono molto. La mortalità evitabile indica il numero di morti che un sistema sanitar io efficace avrebbe potuto evitare se si fosse intervenuto in tempo. (PYLL anni di vita potenziali perduti / N numero di abitanti del paese considerato). Esistono alcuni indici complessi che misurano in modo più preciso. Lo stile di vita è una delle pri ncipali misure di grandezze per la Salute ed è il principale determinante di salute. Nello stile di vita rientrano tutte le abitudini alimentari e tutti i vizi che ha un individuo. Fumo e alcool sono tra le cause di morte maggiori nell ’uomo. Tra questi ind ici rientrano anche quelli relativi all ’obesità (spesso divisi in fasce d ’età e altre variabili). Anche gli incidenti stradali sono tra questi indici. =l grafico mette in evidenza due Paesi e in modo particolare come ogni 100k abitanti il dato della Norvegia è sempre stato particolarmente virtuoso, ben al di sotto dei dati italiani, e con un trend in decrescita. l'andamento dei dati italiani è più altalenante. Nel 1970 - si è risentito del boom dell'acquisto di automobili, poi un andamento di decrescit a, nel 2000 - un altro picco, poi un calo significativo dovuto all'introduzione della patente a punti nel 2003. Una scelta in ambito non sanitario può avere grandi benefici sulla salute pubblica. Misura della Sanità =l primo indicatore di sanità che vedia mo è il numero di personale. Partiamo col numero di medici . Grafico relativo alla situazione in Europa. =n bianco valori del 2010, azzurro 2020. =l valor medio dei medici nel 2020 nei paesi europei è 4 medici ogni 1000 abitanti. Non è facile definire il nu mero giusto. L'=talia è assolutamente in media, in =talia non ci sono pochi medici, il problema è di natura organizzativa, cattiva distribuzione del numero di medici sul territorio e nelle diverse specialità. =l vero problema in =talia è la carenza di infermieri . È sotto la media europea. Le cause sono molte: nonostante sia personale formato, molte mansioni che sono ancora a carico dei medici. Altro problema sono gli stipendi degli infermieri , vicini a quelli di Paesi che dal punto di vista sanitario no n sono avanzati. Altro indicatore molto importante relativamente al personale è il rapporto medici/infermieri . Si mette ancora di più in evidenza come l'=talia sia sottodimensionata da questo punto di vista in termini i numero di infermieri. =l grafico mo stra il numero di lavoratori nelle cure a lungo termine ogni 100 persone con più di 65 anni. =n =talia è che l' assistenza a lungo termine è ancora delegata alle famiglie, nelle strutture pubbliche non è adeguata, il personale dedicato è troppo basso rispett o al numero di badanti (>1 milione). Numero di letti Si divide in: 1) Letti per acuti : occupazione di letti a seguito di patologie acute, interventi (protesi, appendiciti o anche più complessi). Sono interventi che comportano una degenza variabile tra i 6 -10 giorni max, che costa circa 700 -800€ al giorno. Necessita di personale particolarmente specializzato e apparecchiature particolarmente complesse. 2) Letti per riabilitazione : occupazione maggiore in termini di durata. Occupati da pazienti che dopo aver subit o un intervento per una patologia acuta vengono trasferiti nel reparto di riabilitazione per fare recupero motorio, respiratorio, ecc. C'è bisogno di personale ma con una tipologia di assistenza diversa da quella per acuti. 3) Letti per lungodegenza : letti us ati per assistenza sanitari ameno importante ma più duratura per situazioni croniche, principalmente persone anziane, problematiche da cui non si guarisce. Più che una cura medica è necessario un intervento di assistenza. Con l ’invecchiare della popolazion e diventa sempre più necessario disporre di posti letto per questa categoria di popolazione. =l numero di letti in =talia, ma anche negli altri paesi, si è ridotto (crollo) di quasi l’80%, a fronte dello stesso numero di ricoveri. Questo numero è diminuito perché le conoscenze scientifiche e farmaceutiche sono migliorate molto e consentono di cura re la medesima patologia con un esigenza media di ricovero minore. Non ho più bisogno di avere molti letti. Ricoveriamo in regime ordinario sempre meno, solo se necessario, si cerca di mandare a casa il paziente il prima possibile, questo porta a una riduz ione di numero di letti per regime ordinario. L'=talia è abbastanza virtuosa. Tutti hanno trend di diminuzione ma in =talia è maggiore. Questo non significa che si garantisce una minor assistenza al cittadino, significa che i letti vengono utilizzati megli o, non tengono in osservazione diversi giorni. =l periodo di osservazione viene fatto a casa. Un ulteriore conferma della carenza del settore delle cure a lungo termine. =nfatti, i letti a disposizione per le persone over 65 sono molto ridotti. Tecnologie per la Sanità =l primo grafico è il numero di TAC e RM per milioni di abitanti. La media europea è 45, in =talia è 70, Giappone 171, Germania 71, Svizzera 68, Francia 36, USA 91, UK 16. Giappone, USA, Germania sono i principali produttori di queste appar ecchiature. Perché l'=talia ha valori così alti rispetto a Francia, UK? =n termini di salute non ci sono differenze così significative, il problema è che tutti vogliono almeno una TC, almeno un RM, di ultima generazione, all'interno del proprio ospedale, c 'è competizione tra primari di reparti diversi … nella stessa struttura si trova una sovrabbondanza di strumentazione per via di manie di grandezza. Questo dato si vede anche nel numero di esami in un anno di TAC e RM, la media italiana è molto inferiore al la media europea. =n =talia tante apparecchiature e poi esami. =n UK il numero di esami è paragonabile a quello italiano nonostante ne abbiano molti di meno. USA: tante apparecchiature, tanti esami, in questo caso hanno tante apparecchiature e le usano anc he laddove non è necessario, c'è il problema di utilizzo spropositato di grandi apparecchiature e interventi dove non c'è necessità. Francia: poche apparecchiature e ben utilizzate. Questi indicatori mettono in evidenza quanto e come una struttura ospedaliera viene utilizzata. La degenza media esprime il tempo in cui il paziente in media occupa un letto, in cui rimane nell'ospedale dall'ingresso alla sua dimissione. La durata in giorni è risultata progressivamente in calo in tutti i paesi maggiormen te industrializzati. Ciò non significa che curiamo meno o male i pazienti, ma che le innovazioni tecnologiche hanno apportato a migliorie nell'ambito delle cure, sappiamo come usare meglio i farmaci, per rimettere in piedi un paziente è necessario meno tem po. Una volta si teneva il paziente in ospedale anche se non era necessario, in osservazione. La degenza media è usata come indicatore nella nazione per confrontare nazioni ma anche per confrontare nello stesso paese due strutture ospedaliere differenti e valutare la performance di reparti simili all'interno di strutture ospedaliere differenti (o anche nella stessa). =l tasso di utilizzo dei posti letto esprime l'effettiva occupazione di un posto letto, quanto un posto letto in una struttura viene utilizza to. Più alto è il tasso, più efficiente è l'organizzazione della struttura. Se è basso i letti non sono utilizzati in modo efficace, c'è una percentuale di letti inutilizzati. Non esiste un valore ottimale, certo più vicino al 100 meglio è ma è difficile d a raggiungere. Si è valutato che un buon dato è intorno a 80 -85%. L'=talia è su 75 -77%. =dealmente il numero di giornate di turnover dovrebbe essere il più basso possibile. Diversi fattori influiscono sul perché il letto rimane vuoto tra una dimissione e u n nuovo ingresso, come organizzazione poco efficiente, mal distribuzione dei pazienti sui diversi letti a disposizione. Se l' indice di rotazione è alto significa che ho tanti pazienti che occupano quel letto e l'utilizzo del posto letto è efficiente. =mpli ca degenza media bassa. Tasso di ospedalizzazione . La tendenza è quella di far sempre meno ricorso, o meglio solo laddove strettamente necessario, alle cure ospedaliere. Diminuire la degenza media: metodi di cura migliori e più efficaci, più rapidi, tengo meno il paziente in ospedale. Diminuire il numero di posti letto, che implica utilizzare meglio i posti letto a disposizione. =n Giappone per esempio il numero di letti è molto alto perché di fatto si fa ancora molto utilizzo dei posti letto ordinari per le cure a lungo termine. Non molto aggiornati ma mettono in evidenza il trend. Si parla di letti per acuti . Si nota una grande decrescita, trend negativo, in =talia, un po' come gli altri paesi europei. Nel secondo grafico si nota che la media europea è 77 -78%, lo UK ha 83 -84%, l'=talia ha un andamento molto altalenante che però non è legato a particolari situazioni di scelte di salute ma è legato a ragioni di regole, scelte sanitarie di natura economica che ha influenzato questo valore. =n modo partico lare 1970 il valore è 77%, poi negli anni 80 cioè un calo quasi al 67%, cosa è successo? =n quel periodo il finanziamento delle aziende ospedaliere avveniva a budget , a pioggia, quindi basandosi sulla spesa dell'anno precedente, quindi ti veniva rimborsato qualunque tipo di spesa senza particolari indagini. Che tu ricoverassi pazienti per x gironi, facessi tot trattamenti, che la struttura funzionasse bene non era controllato da nessuno. Se lavoravi poco portavi comunque soldi a casa: reparti vuoti, poco st ress per il personale, una situazione di bassa efficienza. Successivamente è stata fissata una regola: dove il tasso di utilizzo dei posti letto era inferiore a 65 -70% in un reparto, chiudevano il reparto, quindi c'è stata un'impennata dei ricoveri (corsa al ricovero, si ricoverava chiunque in modo da aumentare il tasso di utilizzo dei letti). Successivamente il valore si è stabilizzato, nel 2010 79%, perché dal 1992 -3 c'è stato il metodo di rimborso a prestazione , bisogna dimostrare che il paziente ha effe ttuato quel percorso terapeutico, in base alla diagnosi il rimborso è per n giorni, ecc. =l primo paese ad aver introdotto questo metodo è stata l'=talia poi molti paesi hanno seguito. L'=talia ha avuto un calo significativo: risparmio, cure e metodi di indagine e trattamento sempre più efficaci, riduzione di giorni di degenza, ricorso ad altre tipologie di ricoveri (meno ordinari, più day hospital o ordinari). Altri indici valutano la presenza di situazioni anomale, che mettono in evidenza un malfun zionamento della struttura o della sua organizzazione. =l grafico mostra la proporzione di ricoveri con presenza di =CA sul totale dei ricoveri acuti in regime ordinario. Valori per 1000 abitanti, =talia 2006 -2018. Una ragione per cui questo dato è in salita è legata all'utilizzo eccessivo che si fa degli antibiotici (grafico sotto). =ndicatore di malfunzionamento della struttura sanitaria o della regione è il numero di parti cesarei . L'=talia ha un valore alto. = ndicazione dell'OMS è che si dovrebbe fare ricorso del cesareo nel 15% del totale dei parti. =l grafico sotto mostra la situazione specifica delle varie regioni. Perché queste differenze marcate? Non ci sono dati epidemiologici che portano a dire che in Ca mpania la maggior parte dei bambini è in posizione podalica. Una delle motivazioni è che una struttura ospedaliera riceve rimborsi diversi a seconda del tipo di parto (DRG può variare da regione a regione): Un altro indicatore poco usato in =talia è la valutazione da parte degli utenti in termini di qualità dei servizi erogati dalle strutture. Spesa Sanitaria Quanto si spende per la Sanità nel suo complesso? =ndica quanto il Paese investe nella Sanità; è una delle grandezze maggiormente monitorate. Può essere suddivisa in quota pubblica (assistenza sanitaria) e in quota privata (ticket, assicurazioni private). Gli USA sono 50/50 pubblico/privato. =n Europa 80/20. Si può ulteriormente dividere in spesa ospe daliera , territoriale, di prevenzione, farmaceutica … L’unità di misura per la Spesa Sanitaria può essere la moneta corrente (poco usata), la % sul P=L (in =talia circa 9,5%, USA 17%), la spesa pro -capite in $PPP (parità di potere di acquisto) oppure pro -capite in moneta corrente . Attenzione: chi spende di più non è detto che abbia dati di salute migliori! =l trend è positivo: negli anni la spesa sanitaria è (quasi) sempre aumentata ovunque. (NB nel 2006 -2007 c'è stata una diminuzione significativa de l P=L quindi hanno avuto molto influenza nel grafico alcune scelte politiche). =l grafico a sinistra mostra la quota pubblica della spesa sanitaria. =l grafico a destra mostra la distribuzione della spesa nella popolazione in base alla fascia d ’età . Eme rge che una percentuale significativa (34) viene dedicata a una fascia di popolazione con età >65 che è pari solo al 15% della popolazione. Considerando le fasce verdi e azzurra, 28% della popolazione, a loro va il 57% della spesa sanitaria. Un dato che in cide positivamente sulla spesa farmaceutica è quello dei farmaci generici, quelli i cui brevetti sono scaduti e possono essere prodotti da qualsiasi azienda. Costano meno di quelli "di marca" anche se hanno lo stesso identico principio attivo. =n =talia no n siamo particolarmente virtuosi né in termini di valore economico né in termini di volume (numero scatole di farmaci generici venduti). 6 – =l rapporto tra sanità e salute Questi sono i principali modelli con cui si è cercato di rappresentare il rapporto sanità -salute. = primi tentativi di schematizzare questo rapporto, seppure la sanità di quei tempi era diversa dal concetto attuale di sanità, risale alla fine del 1800. Modello ecologico, concepito da Koch alla fine dell ’800 Si basa sul concetto di equilibrio (già visto con =ppocrate, salute della persona come equilibrio tra 4 umori). =n questo modello ci sono 3 attori principali: l'host (uomo), l'agente (esterno, di natura ambientale/fisica, tipo virus, o agenti chimici, tipo inquinamento atmosf erico, acqua inquinata, che attacca l'uomo alterandone l'equilibrio) e l'ambiente (in cui l'uomo vive). L'equilibrio può essere alterato da agenti, che possono alterare l'ambiente provocando delle problematiche di salute nell'individuo. È un equilibrio dinamico in base alle modifiche dell'ambiente e agli agenti presenti nella determinata situazione che vanno a causare una malattia nell'ospite. L'uomo è "vittima" in quanto è in balia sia degli agenti sia delle modifiche ambientali. Modello socio -ecologico Morris fa un ulteriore passo avanti partendo dal modello precedente, definisce il modello socio -ecologico . =ntroduce alcuni ulteriori fattori. C'è sempre l'host, il cui stato di salute può dipendere sia da fattori genetici sia da fattori esperienziali (legati alla situazione in cui si trova, a come interagisce con l'ambiente, rapporto con la comunità …). Tra q uesti fattori esperienziali rientra anche lo stile di vita. Poi ci sono fattori dall'ambiente esterno, che a sua volta possono essere divisi in fattori fisici e fattori sociali. Ambiente fisico e ambiente sociale. La novità rispetto al precedente è che men tre nel modello ecologico si considerava l'azione di un agente per volta sulla salute dell'uomo, in questo caso si ritiene che più agenti di diversa natura possano contemporaneamente influenzare la salute dell'uomo. Tra i fattori che influenzano la salute dell'uomo, non si parla di sanità o sistemi sanitari. Wellness model Anche questo modello si basa sul concetto di equilibrio anche se è un po' diverso. C'è una situazione neutrale, di equilibrio perfetto. La salute dell'uomo in questo caso può andare in due direzioni. O una situazione di stato massimo di benessere, o una situazione di morte prematura. Diversi sono i fattori che possono portare da un lato o dall'altro. =n modo particolare sono 3 gli elementi che influiscono in modo significativo che posson o essere adottati per giungere a uno stato di massimo benessere: stile di vita (awareness, consapevolezza), educazione (sia in termini di istruzione generale sia in campo sanitario), crescita sana (growth, legata a uno stile di vita corretto). Al contrario i 3 elementi che modificano negativamente lo stato di salute dell'individuo portandolo a morte prematura sono signs (primi segnali di malattia), primi sintomi, disabilità. Equilibrio tra fattori positivi e negativi che possono variare nel tempo alterando lo stato di salute. Ancora non si fa cenno a sistemi sanitari. Modello olistico Si inizia a intravedere la presenza del sistema sanitario. =n modo particolare è una rappresentazione diversa rispetto a quella basata sul concetto di equilibrio: al centro d i tutto c'è la salute dell'equilibrio. Sono stati definiti 4 determinanti che possono alterare in positivo o in negativo la salute. Sono ereditarietà , comportamenti/ stile di vita , ambiente (comprende ambiente in cui viviamo, educazione, ambiente di lavoro, ambiente fetale quindi comportamenti della madre durante la gravidanza), sistemi sanitari (attività legate a prevenzione, trattamento, riabilitazione). Ci sono poi 5 elementi che a loro v olta influenzano questi determinanti: population , cultural sistems , mental health , ecological balance , natural resources . Comprende fattori che prima non erano mai stati presi in considerazione, es considera l'ambiente a 360°. Mandala of :ealth Al centro c'è la salute. Riorganizzazione dei determinanti: sono 3, famiglia , comunità (human made environment), biosfera . A loro volta ci sono elementi che influiscono sulla famiglia (stile di vita, ambiente psico -socio -economico), sulla comunità (fattori genetici, ambiente fisico in cui vive l'individuo). =n aggiunta considera altri due fattori che influiscono in maniera minore l'attività lavorativa e il sistema sanitario. =l sistema sanitario non ha ruolo diretto come nel modello precedente. Community E cosystem Model Anche in questo caso la salute è al centro, ci sono 3 determinanti: comunità , ambiente sociale ed economia . C'è un'influenza diretta dei determinanti sulla salute ma i 3 determinanti interagiscono anche tra loro. =n particolare devono possedere caratteristiche fondamentali: - comunità equa, vitale, … - ambiente vitale, sostenibile, vivibile - Economia adeguatamente ricca, equa, sostenibile Non c'è traccia dei sistemi sanitari. :ancock sostiene che le politiche in ambito sanitario si dovrebber o muovere per fare in modo che vengano garantite le caratteristiche fondamentali dei determinanti. Quindi i sistemi sanitari non compaiono nel modello ma vengono citati al fine di raggiungere gli obiettivi. Modello dei determinanti della Salute =l metodo di rappresentazione è totalmente diverso. Rappresentazione a schema a blocchi dove si vedono i vari rapporti tra i blocchi. Ci permette di capire meglio la complessità della questione salute dell'individuo. =n particolare ci sono 6 determinanti : ambiente sociale , ambiente fisico , patrimonio genetico , condizione economica (prosperità), sistema sanitario , comportamento individuale (lo stile di vita ). Da una parte portano a uno stato di salute ottimale oppure non ottimale laddove c'è la presenza di u na patologia. = determinanti sono i soliti, c'è il sistema sanitario, si influenzano gli uni con gli altri e si modificano nel tempo. Butterfly Model Ritorniamo a una rappresentazione precedente, con salute al centro. = fattori che influenzano direttament e la salute sono l' ambiente biofisico e l' ambiente socioeconomico all'interno dei quali ci sono vari elementi e caratteristiche se adeguatamente rispettate possono portare a un buon stato di salute. =n questo caso l'elemento che si sottolinea in modo particolare è il fatto che l'individuo appartiene a una comunità e la presenza di una comunità e il rapportarsi in modo diverso con essa può portare a delle modifiche di salute, insieme allo stile di vita. Modello di Acheson Si mette al centro l'individu o, col suo patrimonio genetico e caratteristiche individuali, su cui influisce in modo importante lo stile di vita individuale associato a una serie di condizioni socio -economiche in cui l'individuo si trova. Anche in questo caso c'è un accenno alla presen za dei sistemi sanitari anche se il ruolo non è particolarmente significativo soprattutto rispetto ad altri determinanti. Modello di Dever (1976) - quantitativo Primo modello quantitativo che oltre a definire quali sono i principali determinanti della salute determina anche due elementi: quanto ciascun determinante effettivamente pesa sulla salute e poi quanto ciascun determinante pesa in termini economic i sulla s pesa sanitaria . = determinanti sono 4, stile di vita , patrimonio genetico , ambiente (sia fisico sia socio -economico), sistema sanitario . =n particolare per condurre questo studio istituisce un pool di ricercatori , esperti in ambito clinico, e definisce quali sono le 13 principali cause di morte considerando la situazione in Georgia nel 1973. =dentifica le principali cause di morte e quantifica le percentuali. Basandosi su dati clinici, hanno definito il peso su ciascun soggetto che ciascun determinante ha avuto sulla specifica causa di morte . Malattie cardiache: fattori di ereditarietà importanti, ma il determinante che incide maggiormente è lo stile di vita. Analogo disturbi vascolari. Nb omicidi. Anomalie congenite e diabete hanno percentuali maggiori per patrimonio genetico. =n generale il determinante che incide di più è stile di vita , poi patrimonio genetico, poi ambiente, e infine sistema sanitario. Critica : è uno studio quantitativo ma un po' discrezionale. È vero che si è affidato a un pool di esperti ma potrebbe esserci comunque stata un po' di discrezionalità . L'elemento innovativo è la quantificazione del peso dei determinanti. Dever fa un passo in più: verifica quanto ciascun determinante pesa a livello economico , quali sono gli investimenti economici su ciascun determinante. =n materia di prevenzione si spende 1,3%. Ambiente (politiche per controllo e sicurezza) 1,6%. Patrimonio genetico 6,9%. Lo stile di vita, che è il determinante che pesa di più, assorbe meno risorse di tutte, mentre il sistema sanitario il contrario. Vediamo cosa è successo in =talia in un ampio periodo di tempo. Si è andati a considerare l'aspettativa di vita alla nascita tra uomin i e donne e poi standardizzata dal 1901 al 2001. Nel 1901 era di 42,8 anni. Si nota un andamento particolare. Globalmente è aumentata di 37,1 anni. La cosa particolare è che un aumento molto importante si è avuto nel primi 50 anni, con un incremento di 22,7 anni. Poi c'è comunque stato un guadagno ma di c irca 14 anni. Nella prima metà del secolo si è avuto più del 60% di guadagno. La spesa sanitaria nei primi 50 anni era molto bassa. Dopo c'è stato un boom in termini di costruzione di ospedali, spesa per la sanità, i costi sono aumentati in maniera signi ficativa. Asse y: aspettativa di vita . Asse x: spesa sanitaria in % sul pil. Nei primi 50 anni il guadagno è elevato a cui corrisponde un aumento di spesa molto basso (22 anni vs 1,5%). guadagno alto di aspettativa di vita a fronte di una spesa sanitaria m inima. Secondo periodo con incremento di aspettativa di vita pari a 14 anni con aumento di spesa del 6,6%. Si può introdurre un indice di efficienza come rapporto tra variazione di aspettativa di vita e variazione di spesa sanitaria. Nel primo periodo l'efficienza è quasi 7 volte quella del secondo periodo. Si può affermare per l'=talia che i risultati in termini di salute nella prima metà del secolo si riferiscono a determinanti non sanitari, mentre nel secondo periodo sono da attribu ire a determinanti sanitari. Le percentuali sono più o meno simili. Spagna ha contributo sanitario più basso, legato alla storia del paese perché il sistema sanitario attuale è stato istituito dopo a causa della dittatura di Franco. Al contrario gli USA h anno un 16%. Però i dati in generale sono comparabili. Mettono tutti in evidenza che il sistema sanitario è il determinante che incide meno sulla salute. Modello di Domenighetti – sanità indotta Studio svizzero, 2000. Anche con questo modello si ricava che i sistemi sanitari hanno impatto minore sulla salute. =ntroduce l ’indice di efficacia DOME (Diversity of Medical Effectiveness) = consumo sanitario pazienti / consumo sanitario medici . Mostra l ’utilizzo eccessivo di sanità anche quan do non strettamente ne cessario (sanità indotta) . Si ipotizza che se questo rapporto è = 1 allora c'è una situazione di efficacia ottimale, no spreco di sanità. Se è >1 allora c'è consumo eccessivo ed improprio con domanda indotta, prescrizioni e accesso a prestazioni sanitarie quando non necessario. Questo indice è stato utilizzato in 7 situazioni. =ndicatore per popolazione generale sempre >1 (tranne appendicectomia): sanità indotta. = valori di avvocati e familiari sono simil i a quello di medici e familiari. Ciò succede perch é è una categoria particolare, un po' temuta dai medici quindi quando hanno a che fare con questa categoria i medici fanno più attenzione. Modello dei determinati modificato – Crivellini = 4 determinanti sono i soliti ma bisogna introdurre l'influenza de ll'informazione su 3 di essi. Se ho un'informazione relativamente allo stile di vita corretto, ecc, allora ho un impatto positivo sullo stile di vita e quindi sulla salute. L'informazione cambia il nostro approccio alla sanità e alla salute. 7 – Rappresentazione e valutazione di sistemi sanitari Metodi di rappresentazione Ci sono vari metodi di rappresentazione possibili:  valori : es. spesa in % sul P=L in un anno;  tabelle : es. come varia un determinato parametro di sanità nel tempo in un paese;  istogrammi : es. spesa sanitaria in un anno per evidenziare differenze tra paesi;  grafici nel tempo ;  mappe ;  rappresentazioni particolari : grafici a torta, a radar, a tela di ragno. Tele di ragno Rappresentazione a tele di ragno/radar. Un po' meno diffusa. Rappresentazione di diversi paesi con i valori di alcune grandezze (spesa % pil, consumo farmaci, #RM, # letti …). Diversi parametri possono essere messi insieme. =n questo caso si vedono le differenze nel corso del tempo . =n alcuni casi si calcola l' area sottesa in ciascun anno per avere un valore numerico del cambiamento. Più il valore si allontana dal centro più si ha un peggioramento in termini di performance perché si fa un confronto con una media (paesi OECD). =l processo di misura, valutazion e e governo dei sistemi sanitari A noi interessa avere parametri quantitativi che ci permettano di caratterizzare la salute e la sanità per dare in qualche modo dare info o fare una foto del paese con l'obiettivo di suggerire cambiamenti a livelli di gover nance. Al centro c'è sempre la salute perché deve essere l'obiettivo primario di qualsiasi scelta in qualsiasi settore. È necessario avere la possibilità di quantificare la salute, il sistema sanitario (insieme agli altri determinanti), queste misure devono poter essere rappresentate e sintetizzate. Si identificano gli indicatori principali (aspettativa di vita, mortalità i nfantile …). Metodi di sintesi: mettere insieme grandezze per ottenere indici più complessi ma che diano il quadro della situazione in maniera sintetica. Questi dovrebbero essere utilizzati per are una programmazione, definire organizzazione strutture, fare scelte che influiscano sul sistema sanitario e sulla salute dei cittadini. È un processo dinamico perché le conoscenze tecnologiche aumentano, lo stile di vita e il governo di un paese cambiano … Quando si passa a valutare la performance di sistema sanita ri è necessario definire modelli di valutazione che si basano su dati presi da banche dati. =ndice composto di efficacia, W:O Permette di quantificare l'efficacia del sistema sanitario. Modello sviluppato dall'OMS nel 2000 e applicato da tutti i paesi del mondo. Somma 5 indicatori . Ciascuno degli indici è pesato attraverso un opportuno valore “a”. C'è un po' di discrezionalità sia nella scelta degli indici che del loro peso. = cinque indicatori sono: 1) =ndice di salute =1 DALE , 25%. 2) Distribuzione di salute nella popolazione : equità, grado di uguaglianza della popolazione, in genere nei bambini (3 -5) rispetto alla media di sopravvivenza dei bambini in tutti i paesi OMS ; 25%. 3) Reattività : rapporto medico -paziente, rapporto con la comunità , 12.5%; sia la reattività sia la distribuzione della reattività (12.5%) si calcola no attraverso la distribuzione di questionari . E sprimono il grado di interazione dei cittadini con la comunità e viene considerato anche il rapporto tra cittadino e clinico (medico, infermiere …). Diviso per sesso, area urbana, ecc. Recuperare il campione di popolazione in modo che sia equamente suddiviso è difficile (moltiplicato per tutti i paesi del mondo). Poi il questionario è molto discrezionale. 4) Contribuzione finanziar ia: differenza tra quanto spende una famiglia per la sanità rispetto alla spesa totale della famiglia senza considerare i costi alimentari. Dati difficili da ottenere. Quella sottolineata è la contribuzione finanziaria media. Quella con pedice i è definita sulla contribuzione i -esima della famiglia. 25%. =l limite di questo indicatore W:O è che è difficilmente aggiornabile . Soprattutto per quanto riguarda il terzo e quarto indicatore che si misura con questionari da distribuire. Gli altri indicatori, ad ecc ezione del DALE, sono complicati da calcolare . È stato calcolato nel 2000 e poi mai più. L ’=talia è al decimo posto (a causa di cattiva o assente informazione). =ndice di efficienza in termini di salute È un indice di efficienza di salute. È però basato s u un'assunzione. DALEmin è fissato come il valore di DALE all'inizio del Novecento. DALEmax è basato su calcoli su livello max d'istruzione, ecc … un po' discutibile, c'è troppa discrezionalità . L'=talia è al secondo posto sulla base di questo indicatore. =ndice di efficienza in termini globali Viene utilizzato l ’indice composto calcolato nel 2000. Poi calcolato nel 1900 per trovare il minimo e poi al giorno d ’oggi considerando la sanità al massimo possibile. Tutti tali calcoli sono molto approssimativi e il calcolo numerico è poco significativo , basato su dati stimati: troppa discrezionalità . =l legame con la realtà è scarso se non nullo. L ’=talia secondo tali indicatori è al secondo posto. Studi e modelli OECD : Regressione lineare Nel 2008 ha fatto degli studi e ha proposto due modelli che collegano la salute con gli altri determinanti. Evoluzione del modello di Denver. La salute dipende dalle risorse sanitarie, stile di vita e fattori socioeconomici (non è stato preso in considerazione il patrimonio gene tico). Ognuno di essi può essere misurato. =l primo modello è quello di regress