Biomedical Engineering - Analisi e Organizzazione di Sistemi Sanitari

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ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI Sommario SANITÀ, INDICI E MODELLI – DOMANDA 1 ................................ ................................ ................................ .. 4 1. SPESA SANITARIA ................................ ................................ ................................ ............................. 4 2. SISTEMA BERSAGLIO ................................ ................................ ................................ ........................ 4 3. DEVER ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 5 4. EHCI ................................ ................................ ................................ ................................ ................. 6 5. LEA ................................ ................................ ................................ ................................ ................... 6 6. OECD ................................ ................................ ................................ ................................ ................ 7 7. WHO ................................ ................................ ................................ ................................ ................ 9 8. INDICI DI SALUTE ................................ ................................ ................................ ............................. 10 SISTEMI SANITARI DI ALTRI PAESI - DOMANDA 2 ................................ ................................ ....................... 10 1. CINA* ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 10 GENERALE* ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 10 SALUTE ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 12 FORME ISTITUZIONALI ................................ ................................ ................................ ........................ 12 SITUAZIONE SANITARIA ................................ ................................ ................................ ...................... 12 SISTEMA ASSICURATIVO ................................ ................................ ................................ ..................... 13 RIFORME ................................ ................................ ................................ ................................ ............ 13 SCHEMA ISTITUZIONALE ................................ ................................ ................................ ..................... 13 PROSPETTIVE FUTURE ................................ ................................ ................................ ........................ 14 FORTI DISUGUAGLIANZE CHE INFLUISCONO SULLO STATO DI SALUTE ................................ ............... 14 DATI DI SANITÀ ................................ ................................ ................................ ................................ ...14 CONCLUSIONI ................................ ................................ ................................ ................................ ..... 15 2. GERMANIA* ................................ ................................ ................................ ................................ .... 15 GENERALE* ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 15 SALUTE ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 16 ISTITUZIONE ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 16 DATE PRINCIPALI ................................ ................................ ................................ ................................ 16 PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEL SISTEMA SANITARIO ................................ ................................ .... 16 ASSOCIAZIONE DEI MEDICI ................................ ................................ ................................ ................. 17 SISTEMA ASSICURATIVO ................................ ................................ ................................ ..................... 17 RIFORMA DEL 2003 ................................ ................................ ................................ ............................. 17 RIFORMA MERKEL ................................ ................................ ................................ .............................. 18 SCHEMA ISTITUZIONALE PRIMA E DOPO RIFORMA ................................ ................................ ............ 18 RIFORMA 7 NOVEMBRE 2019 ................................ ................................ ................................ ............. 19 DATI DI SANITÀ ................................ ................................ ................................ ................................ ...19 CONCLUSIONE ................................ ................................ ................................ ................................ .... 19 3. SVIZZERA ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 20 GENERALE ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 20 SALUTE ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 20 ISTITUZIONE ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 21 MODELLO SANITARIO ................................ ................................ ................................ ......................... 21 SCHEMA ISTITUZIONALE ................................ ................................ ................................ ..................... 21 SISTEMA ASSICURATIVO ................................ ................................ ................................ ..................... 21 SANITÀ ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 23 4. USA* ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 23 GENERALE* ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 23 SALUTE ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 24 MODELLO ISTITUZIONALE ................................ ................................ ................................ .................. 24 MODELLO SANITARIO/ ASSICURAZIONI ................................ ................................ ............................. 25 SCHEMA ISTITUZIONALE ................................ ................................ ................................ ..................... 26 COPERTURA SANITARIA FINO A 2010 ................................ ................................ ................................ .26 RIFORMA OBAMA 2010 ................................ ................................ ................................ ...................... 26 TRUMP 2017 ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 26 BIDEN ................................ ................................ ................................ ................................ ................. 27 DATI DI SANITÀ ................................ ................................ ................................ ................................ ...27 CONCLUSIONI ................................ ................................ ................................ ................................ ..... 27 5. GIAPPONE ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 27 GENERALE ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 28 SALUTE ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 28 ISTITUZIONE ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 28 DATE PRINCIPALI ................................ ................................ ................................ ................................ 28 SCHEMA ISTITUZIONALE ................................ ................................ ................................ ..................... 29 SISTEMA ASSICURATIVO ................................ ................................ ................................ ..................... 29 DATI DI SANITÀ ................................ ................................ ................................ ................................ ...29 CONCLUSIONI ................................ ................................ ................................ ................................ ..... 30 6. SPAGNA ................................ ................................ ................................ ................................ .......... 30 GENERALE ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 30 SALUTE ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 31 ISTITUZIONE ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 31 DATE PRINCIPALI ................................ ................................ ................................ ................................ 31 SISTEMA SANITARIO ................................ ................................ ................................ ........................... 31 DATI DI SANITÀ ................................ ................................ ................................ ................................ ...32 CONCLUSIONI ................................ ................................ ................................ ................................ ..... 32 7. REGNO UNITO* ................................ ................................ ................................ ............................... 33 GENERALE* ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 33 SALUTE ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 34 ISTITUZIONE ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 34 DATE IMPORTANTI ................................ ................................ ................................ ............................. 34 SITUAZIONE S ANITARIA ................................ ................................ ................................ ...................... 34 RIFORME ................................ ................................ ................................ ................................ ............ 35 LISTE D’ATTESA ................................ ................................ ................................ ................................ ...36 NHS DIRECT ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 36 HEALTH SERVICE COMMISSIONER ................................ ................................ ................................ ...... 36 DATI DI SANITÀ ................................ ................................ ................................ ................................ ...36 CONCLUSIONI ................................ ................................ ................................ ................................ ..... 37 8. FRANCIA ................................ ................................ ................................ ................................ ......... 38 GENERALE ................................ ................................ ................................ ................................ ........... 38 SALUTE ................................ ................................ ................................ ................................ ............... 38 ISTITUZIONE ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 39 DATE PRINCIPALI ................................ ................................ ................................ ................................ 39 PROPOSTE DI MACRON ................................ ................................ ................................ ...................... 39 2022 MA SANTÉ ................................ ................................ ................................ ................................ ..39 SCHEMA ISTITUZ IONALE ................................ ................................ ................................ ..................... 39 SISTEMA SANITARIO/ ASSICURAZIONI ................................ ................................ ............................... 40 DATI DI SANITÀ ................................ ................................ ................................ ................................ ...40 CONSIDERAZIONI GENERALI ................................ ................................ ................................ ............... 41 SISTEMA SANITARIO ITALIANO - DOMANDA 3 ................................ ................................ ........................... 42 1. DRG ................................ ................................ ................................ ................................ ................ 42 2. DRG AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA ................................ ................................ ............... 42 3. CONTROLLO GESTIONE ................................ ................................ ................................ ................... 42 4. ACCREDITAMENTO ................................ ................................ ................................ ......................... 43 5. FINANZIAMENTO ................................ ................................ ................................ ............................ 43 6. MOBILITÀ SANITARIA ................................ ................................ ................................ ..................... 44 7. COMMISSARIAMENTO ................................ ................................ ................................ ................... 44 8. RUOLO REGIONI SANITÀ (DIVERSITÀ REGIONALI) ................................ ................................ .......... 44 9. RIF ORMA DEL 92 -93 ................................ ................................ ................................ ........................ 45 10. LEA ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 45 SANITÀ, INDICI E MODELLI – DOMANDA 1 1. SPESA SANITARIA La spesa sanitaria è la g randezza monitorata più frequentemente . La spesa sanitaria complessiva è costituita dall'insieme delle spese relative alla salute in un paese in un certo anno . Di solito la si suddivide in primo luogo tra pubblica quindi a carico di autorità e enti statali e privata a carico dei cittadini . Italia ad esempio ha solo il 22% di spesa privata per ticket o visite mediche private, quindi in Italia si ha prevalentemente spesa pubblica e di solito nei paesi europei la spesa pubblica vale circa 75%. Negli stati uniti invece si ha un sistema diverso in cui non è obbligatorio assicurarsi quindi si ha il 50 – 50 dato che il cittadino ha diritto di scegliere. Le unità di misura della spesa sanitaria sono:  in moneta corrente che è poco usata perché non tiene conto dell'andamento dei prezzi negli anni e non consente un confronto tra paese e paese e in Italia ammonta a circa 150 miliardi di euro  si usa la percentuale sul PIL : i confronti tra paesi sono agevoli e di immediata comprensione così come gli andamenti nel tempo. Questa unità di misura rappresenta in sostanza la percentuale di risorse che un certo paese destina alla sanità, rispetto al complesso delle risorse prodotte. in Italia è il 9% del PIL, Germania vicino al 12%, gli Stati Uniti il 17%, mediamente è il 9 % circa nei paesi industrializzati.  pro capite in moneta corrente (eu ro). La spesa sanitaria pubblica pro -capite fornisce una misura dell'ammontare delle risorse monetarie utilizzate in media per ogni individuo di una data regione e dell'intera nazione, per far fronte all'erogazione di servizi di assistenza sanitaria .  pro c apite in dollari statunitensi a parità di potere di acquisto . Il fattore di conversione tra la moneta di un paese e il dollaro non è il cambio ufficiale ma il numero di unità monetaria del paese considerato necessario per acquistare la stessa quantità di b eni e servizi acquistabili con 1 $ negli Stati Uniti. La spesa sanitaria fino agli anni 80 -90 è stata in forte crescita: nuove opportunità di cura, prolungamento della vita media, invecchiamento della popolazione, possibilità di guadagnare anni in buona s alute . Il fattore quantitativamente più rilevante, ritenuto responsabile dell'aumento della spesa, è il continuo e rapido cambiamento dei protocolli e delle tecnologie sanitarie. Negli ultimi anni , complice la crisi economica, tutti i paesi hanno cercato di stabilizzare la spesa sanitaria o quanto meno di limitarne il tasso di crescita molto. Ultimamente si cerca di contenere la spesa , ma nel corso del tempo le condizioni sono cambiate negli ospedali aumentano esigenze di salute cronica e diminuiscono quel le acute . A llora la spesa ospedaliera nel tempo dovrebbe diminuire a favore di spesa per cure extraospedaliera . Una delle difficoltà della spesa sanitaria è mantenerla costante: si deve trasferire risorse dal settore ospedaliero al settore extraospedaliero . 2. SISTEMA BERSAGLIO Lo scopo del sistema bersaglio è fornire un quadro di sintesi dell'andamento della gestione delle aziende ospedaliere e sanitarie e del sistema regionale nel suo insieme . Il Sistema di valutazione dei sistemi sanitari regionali è stato attivato nel 2008 , attraverso la collaborazione di quattro regioni: Toscana, Liguria, Piemonte ed Umbria. Nell'anno 2010 si sono aggiunte Valle d'Aosta, Provincia Autonoma di Trento, Provinci a Autonoma di Bolzano e Marche, nel 2011 la regione Basilicata, nel 2012 la regione Veneto e nel 2014 le regioni Emilia -Romagna e Friuli -Venezia Giulia . Dal 2015 , aderiscono anche la regione Calabria, la Lombardia, e la Puglia. I risultati sono rappresentati tramite uno schema a bersaglio , che offre un intuitivo quadro di sintesi della performance ottenuta dalla regione, illustrandone chiarame nte punti di forza e punti di debolezza . Il sistema bersaglio si basa su una rappresentazione dei risultati semplice e facilmente comprensibile a tutti. Per rappresentare adeguatamente i risultati è stato utilizzato lo schema del bersaglio con cinque diverse fasce di valutazione suddivise in settori circolari. Le 5 fasce c oncentriche hanno colori diversi, dal rosso esterno al verde interno: l'azienda/sistema capace di centrare gli obiettivi avrà i propri risultati riportati vicino al centro del bersaglio, mentre i risultati negativi compariranno nelle fasce più lontane dal centro. Ogni indica tore scelto è una specie di freccetta che colpisce il bersaglio. Sono stati scelti 300 indicatori di cui 120 di valutazione. Per procedere al posizionamento , la misura dei singoli indicatori è stata confrontata con valori standard adotta ti secondo i seguenti criteri:  Se esiste, è stato considerato uno standard internazionale riconosciuto;  In caso di assenza di standard internazionali di riferimento è stato considerato uno standard regionale definito con delibera regionale ;  In caso di assenza di standard regionale di riferimento è stata considerata la media regionale corretta con eventuali fattori di risk adjustment per rendere possibile il confronto tra le aziende . Con questo sistema è possibile anche valutare e visualizzare la perfo rmance delle singole aziende sanitarie ed ospedaliere e possono essere presi in esame solo gli indicatori di interesse per un settore specifico scelto. 3. DEVER Dever ha proposito un modello in grado di quantificare l'influenza che i diversi fattori hanno sulla salute . I quattro determinanti fondamentali presentati in questo modello sono:  sistema sanitario , che comprende l'insieme delle risorse in grado di prestare dei servizi nel campo della prevenzione, della cura e della riabilitazione . Analizzan do l’allocazione delle risorse economico in campo sanitario, si può notare come la maggior parte di esse sia spesa per la cura e la riabilitazione, con una spesa molto alta soprattutto nel settore ospedaliero e farmaceutico, e che pochissima rilevanza sia data alla prevenzione.  stile di vita , comprende tutte le abitudini di vita, il consumo di particolari alimenti o sostanze e il lavoro svolto. Nel modello è sottolineata l'importanza che lo stile di vita può avere sulla salute e in particolare si fa riferi mento a tutti i comportamenti che possono predisporre a certe malattie croniche.  ambiente definito come tutto ciò che è esterno al nostro corpo, è distinto in ambiente fisico, sociale e psicologico. L'ambiente fisico può avere effetti dannosi sulla salute. Anche ambienti sociale e psicologico possono influenzare fortemente in quanto la salute e i problemi relativi alle relazioni interpersonali possono provocare disagio e stress.  patrimonio genetico biologico dell’individuo , che comprende sia le caratteristi che genetiche presenti nell'individuo fin dalla nascita, che le caratteristiche biologiche assunte con la crescita. Questo modello presenta un approccio quantitativo perché si pone l'obiettivo di quantificare l'effetto che ognuno dei quattro determinanti ha sulla salute, assegnandogli una percentuale che esprime il contributo di ciascuno alla riduzione della mortalità. Per fare questo, in primo luogo, Dever ha selezionato 13 principali cause di morte: 1) malattie cardiache 2) cancro 3) malattie cerebrovasc olari 4) incidenti automobilistici 5) altri incidenti 6) influenza e polmonite 7) disturbi respiratori 8) disturbi vascolari 9) omicidi 10) morte durante il parto in età infantile 11) diabete 12) suicidio 13) morte per anomalie congenite Per ognuna di queste cause è stata riportata la percentuale di mortalità rispetto alla mortalità totale. In secondo luogo, Dever ha cercato di attribuire ad ognuna delle 13 cause di morte il contributo percentuale dato da ognuno dei quattro determinanti. In conclusion e, dal modello di Dever risulta che il sistema di cura , il cui contributo allo stato di salute all'aumento dell'aspettativa di vita è circa l’11%, consuma più del 90% delle risorse usate complessivamente in sanità, mentre lo stile di vita che contribuisce per il 48% consuma solo poco più dell’1% delle risorse, Dai risultati emerge che la genetica influisce per un 27%, l’ambiente per un 19% . Con l’ aumento della spesa sanitaria ci si dovrebbe chiedere in quali settori sia veramente utile allocare le risorse e dove invece possa essere ridotta la spesa senza conseguenze negative in termini di salute. È stata proposta una verifica sperimentale del modello di Dever: si pone quindi l’obiettivo di quantificare l’effetto dei servizi sanitari sulla salute con dati spe rimentali certi. La metodologia prevede la raccolta dei dati relativi all’Italia nel secolo 1901 -2001 di aspettativa di vita e della spesa sanitaria in % sul PIL . A partire da questi dati si calcolano gli indici di efficienza come il rapporto di aspettativa di vita e spesa sanitaria per le due diverse metà del secolo. La prima metà del secolo è stata caratterizzata da una sanità minima ovvero da una serie di interventi incentrati sulla prevenzione, sul controllo delle condizioni igieniche e alimen tari, sul miglioramento dello stile di vita . Questi sono tutti interventi che hanno richiesto una spesa sanitaria bassa, inferiore all’1% del PIL e che hanno contribuito ad un vertiginoso aumento dell’aspettativa di vita ; dunque l’indice di efficienza calc olato è pari a 15.13. La seconda metà del secolo è stata caratterizzata invece da una sanità massima influenzata cioè dall’evoluzione delle tecnologie, dal consumo di farmaci, da nuove modalità di cura, che hanno portato ad una vera e propria esplosione de lla spesa sanitaria, rispetto al periodo precedente. L’aspettativa di vita invece non ha subito un aumento consistente, quindi l’indice di efficienza calcolato è pari a 2.18 . È stato inoltre possibile calcolare il peso % sullo stato di salute delle due div erse tipologie di interventi : dal risultato emerge che la sanità minima contribuisce per l’87% mentre la sanità massima per il 13%, valore confrontabile con quello calcolato da Dever (=11%) . 4. EHCI L'Euro Health Consumer Index (EHCI) è un indice composto che si propone di valutare i sistemi sanitari misurando una serie di aspetti dal punto di vista del consumatore . L’indice è calcolato attraverso una combinazione di statistiche pubbliche e d è stilato dalla Health Consumer Power house (HCP), un'organizzazione di analisi e informazione con sede in Svezia. L'obiettivo è fornire uno strumento quantitativo per valutare fino a che punto i sistemi sanitari nazionali siano vicini al consumatore: in tal modo si intende apportare benefici sia ai consumatori, fornendo informazioni utili alle loro scelte, sia ai paesi aiutando i governi focalizzandosi sul consumatore . Dalla sua prima definizione l’EHCI è stato progressivamente modificato ed esteso ma l'impostazi one iniziale e la metodologia di calcolo sono rimaste inalterate. Lo scopo dell’EHCI è di rappresentare un mix di indicatori appartenenti a diverse aree in grado di misurare la qualità dei sistemi sanitari nei confronti dell’utente. Sono stati preferiti i ndicatori relativi ai risultati ottenuti; non sono stati considerati indicatori come l’aspettativa di vita o la mortalità per una certa malattia perché dipendenti dallo stile di vita di ogni individuo; inoltre non tiene conto del modello di sistema e se esso operi in modo pubblico o privato. A ogni indicatore scelto è assegnato un valore su tre possibili in base alle performance misurate in ogni sistema sanitario: Bene = tre punti , Così così = due punti , Male = un punto. Gli indicatori sono raggruppati in diverse discipline caratterizzate da un peso , i sei valori vengono sommati con i rispettivi pesi e il valore massimo raggiungibile è pari a 1000 punti. Per l’EHCI nel 2018 sono stati scelti 46 indicatori e raggruppati nelle diverse discipline: in tal mod o il valore dell'indice per ogni nazione può variare tra 333 e 1000. Le discipline sono sei : diritti dei pazienti e informazioni, tempi di attesa, risultati, prevenzione, generosità del sistema e accesso ai farmaci. ������������������� ���� = ����������������� Dove: xi = il punteggio ottenuto dal singolo paese nella disciplina . yi = il punteggio massimo disponibile relativo alla disciplina i -esima e ai = il coefficiente di peso relativo alla singola disciplina. Natur almente la scelta più importante è quella degli indicatori. Dai risultati emerge che in generale i paesi del nord Europa sono più attenti ai diritti dei cittadini mentre i paesi dell'est occupano la bassa classifica. L'Olanda è il primo paese. L'Italia occ upa una posizione poco più sotto il centro classifica al 22° posto su 35 : ciò conferma la posizione marginale che il cittadino svolge nell’ambito del sistema sanitario italiano e che uno dei maggiori punti di debolezza del sistema sanitario. È un indice mo lto importante per l’Italia perché non essendo in una posizione particolarmente favorevole all’interno della classifica, questo le consente di tenere monitorata la situazione. Potrebbe essere fatto non solo a livello nazionale ma anche regionale (secondo l ui). Non è più stato fatto per due ragioni principali: il Covid e per una questione economica (costa 270mila euro l’anno). 5. LEA Sappiamo che lo stato centrale verifica che le regioni rendano disponibili i servizi sanitari per cui pagano e da ad ogni regione un tot di soldi per la sanità per garantire i servizi. I Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono costituiti dall’insieme dei servizi e delle prestazioni che il Servizio sanitario nazionale (SSN) eroga a tutti i citt adini gratuitamente o con il pagamento di un ticket. Sono stati definiti a livello nazionale con il Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001. Ogni Regione deve garantire l’erogazione dei LEA in condizione di qualità ed efficie nza; le Regioni possono fornire servizi e prestazioni aggiuntive ma mai inferiori a quelle incluse nei LEA. La verifica della loro erogazione è compiuta da un Comitato permanente ( Comitato LEA ) composto da 14 rappresentanti , di cui 7 sono rappresentanti d elle Regioni. Fino alla fine del 2019 la misura dei LEA nelle varie Regioni avveniva misurando ogni anno 33 grandezze per le quali erano stati definiti i valori da raggiungere. Ad ogni grandezza veniva attribuito il valore 9 se raggiungeva il valore dovut o, 6 se lo scostamento era compreso in una certa fascia, 3 se si discostava di molto ma in miglioramento, 0 se lo scostamento era inaccettabile e -1 se il dato non era stato comunicato. Il valore finale complessivo era dato dalla somma dei singoli valori a ttribuiti alle grandezze che erano poi suddivise in tre categorie con peso diverso . L’assistenza collettiva con un peso di 5, assistenza distrettuale con un peso di 11 e assistenza ospedaliera con un peso di 9 ������������������������ ������������� = ∑ ���� �������� �� + ∑ ���� ���������� + ∑ ���� ���������� pIci = peso i -esimo indicatore assistenza collettiva= 5 pIdi = peso i -esimo indicatore assistenza distrettuale = 11 pIoi = peso i -esimo indicatore assistenza ospedaliera = 9 Pj = punteggio associabile a c iascun indicatore; può assumere valori 9, 6, 3, 0, -1 Ici = i -esimo indicatore dell’area assistenza collettiva Idi = i -esimo indicatore dell’area assistenza distrettuale Ioi = i -esimo indicatore dell’area assistenza ospedaliera In caso di verifica positiva , le Regioni possono accedere al premio del 3% delle somme dovute a titolo di finanziamento. Se la verifica è negativa , non succede niente. Per come era definito il punteggio , se una regione assicurava sul suo territorio il completo rispetto dei valori di riferimento per tutte le grandezze , il punteggio che otteneva era 225, più si discosta va dai Livelli Essenziali di Assistenza e più scende va il punteggio . In modo del tutto arbitrario il Comitato Lea (di cui fanno parte le Regioni) aveva deciso che la sog lia per essere considerati adempienti era 160 ; anzi se si superava 130 (140 nel 2015) e si promettevano interventi migliorativi. Con questo trucco quasi tutte le regioni (anche quelle in cui i servizi sono pessimi) venivano dichiarate «adempienti». Princ ipali limiti :  Conflitto di interessi nella composizione del Comitato di verifica metà componenti sono rappresentanti regionali; i controllati fungevano anche da controllori (purtroppo continuano anche ora).  Il valore numerico della soglia di adempimento (160/ 130 invece di 225) era totalmente arbitraria ed è stata assunta senza alcuna giustificazione scientifica; appare chiaramente frutto delle pressioni delle Regioni affinché sia la più bassa possibile.  I dati venivano resi pubblici dopo 2/3 anni circa, c ioè quando ormai non servivano più a niente Finalmente nel 2020 c’è stato un cambiamento :  Il Comitato è rimasto lo stesso permane il conflitto di interesse .  Le soglie di adempienza sono assunte senza adeguata giustificazione  Sono previste 3 aree di verif ica (ospedaliera, prevenzione, distrettuale) e per ogni area è stabilita una soglia (60 sul max teorico di 100 ) .  Il numero delle grandezze misurate sale a 88: 16 per la prevenzione collettiva e sanità pubblica; 33 per l’assistenza distrettuale; 24 per l’assistenza ospedaliera; 4 indicatori di contesto per la stima del bisogno sanitario; 1 indicatore di equità sociale; 10 indicatori per il monitoraggio e la valutazione dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali - PDTA). Importante:  affinché la Re gione sia adempiente il punteggio di ciascuna area di assistenza dovrà collocarsi nell’intervallo di 60-100 .  un punteggio inferiore a 60, anche in una sola area, darà un esito negativo nella valutazione. Questa nuova metodologia entra in vigore dal 1° gennaio 2020, è stata fatta una simulazione per confrontare la verifica LEA tramite vecchio e nuovo sistema di calcolo relativamente al 2016 . Nel 2016 con il vecchio sistema risultavano non adempienti solo 2 regioni (Calabria e Campania). Con il nuovo sistema risulterebbero non adempienti 12 regioni . 6. OECD OECD sta per Organization for Economic Cooperation and Development è un’organizzazione dei paesi più industrializzati. Fondato a venti paesi Europei e da S tati Uniti e Canada ora è formato da 3 8 paesi . È rivolto a sanità/salute; misura dati e offre analisi, studi, fa simulazione e proposte ma poi ogni paese decide autonomamente se mettere in atto le proposte o meno. L’OECD non ha sviluppato un vero e proprio indice numerico di valutazione dei sistemi sanitari ma ha messo a punto in diversi studi modelli finalizzati a valutare l’influenza delle cure sanitarie , dei fattori socioeconomici e dello stile di vita sul miglio ramento dello stato di salute della popolazione . Il patrimonio genetico non è modificabile e dunque non è ritenuta una variabile. In particolare, si parla di due recenti modelli (Pannello di Regressione dei Dati e DEA) che permettono di valutare quali son o i fattori che incidono sullo stato di salute di una popolazione e il loro peso relativo. MODELLO DEL PANNELLO DI REGRESSION DEI DATI È un modello matematico utilizzato per valutare lo stato di salute e fare previsioni sul futuro. Nel modello la varia bile dipendente Y è ottenuta considerando tre gruppi di fattori che rappresentano le variabili indipendenti X: risorse sanitarie, fattori socioeconomici e stile di vita . Si ottiene così: Yi = a + bx (risorse sanitarie)i + cx (stile di vita)i + dx (fattori socioeconomici)i + εi I tre gruppi sono a loro volta definiti dalla combinazione di più fattori . Le variabili indipendenti xi sono definite nel seguente modo:  HCR = risorse sanitarie pro -capite sia misurate in termini monetari che fisici  SMOK = consumo di tabacco in grammi pro -capite  DRINK = consumo di alcol in litri pro -capite  DIET = consumo di frutta e verdura in kg pro -capite  AIRPOL = emissione di monossido di azoto in kg pro -capite  EDU = popolazione compresa fra i 25 e 64 anni con almeno un diplo ma di scuola secondaria  GDP = PIL pro -capite in €/numero di abitanti Per applicare il modello (cioè fare simulazioni per il futuro) è necessario conoscere i parametri. Per determinarli si applica l’equazione del modello per N anni passati : sono note tutte le grandezze (le X e la Y) e si possono ricavare i coefficienti . Si dispone così di un numero di equazioni N superiore alle incognite (parametri da determinare) e si applica il metodo del pannello di regressione dei dat i. In generale alcuni coefficienti compaiono con il segno negativo, dando un contributo negativo alla definizione dello stato di salute (fumo o inquinamento), e altri con il segno positivo. In base alla serie storica delle grandezze di stato di salute e risorse sanitarie, fattori socioeconomici, stile di vita si determinano i valori numerici dei coefficienti. Noti i coefficienti, si può applicare il modello per simulazioni e previsioni. MODELLO DEA (DATA ENVELOPMENT ANALYSIS) L’analisi DEA crea un piano con aspettativa di vita e spesa sanitaria. Consiste nel costruire una frontiera di efficienza e in base alla posizione del paese considerato, rispetto alla frontiera, si possono individuare la tipologia di interventi possibili più idonei all’avvicinamento al punto di maggior efficienza. Nel nostro caso l’efficienza va intesa in termini di salute. I punteggi di efficienza possono essere calcolati sia sugli output, ottenendo così punteggi output -oriented e misuran do quanto può essere migliorato lo stato di s alute mantenendo costanti gli input , sia sugli input , ottenendo punteggi input -oriented misuran do quanto possono essere ridotti gli input mantenendo costante l’attuale li vello dello stato di salute . Si possono individuare due zone sottese dalla curva : quella di sinistra in cui la pendenza della curva della frontiera di efficienza è maggiore di zero e quella di destra in cui la pendenza è costante (zona di saturazione). I risultati che si ottengono dall’applicazione di tale modello suggeriscono che l’aspettativa di vita alla nascita può aumentare incrementando la spesa sanitaria in tutti quei paesi in cui essa è relativamente bassa mentre rimane invariata per tutti i paesi caratterizzati da spesa sanitaria relativamente alta . Utilizzando il metodo DEA si ha un aumento d ella aspettativa di vita solo per alcuni paesi: aumentando la spesa sanitaria si registra un aumento per i paesi collocati nella zona a sinistra mentre per quelli che si trovano nella zona a destra non si nota alcun aument o. Al contrari o se la spesa sanitaria di un determinato paese è mantenuta costante ma si migliora la gestione della spesa sanitaria allora il punto che descrive ciascun paese può traslare in verticale verso la frontiera di efficienza. Questa soluzione è la più adeguata per i paesi che si trovano nella zona destra della curva di efficienza. Un’altra conclusione molto importante è l’assenza di correlazione tra la performance di un sistema sanitario e la diversità dei modelli di sistema sanitario. Le principali conclusioni che si possono trarre dalla applicazione di questi modelli sono:  L'assistenza sanitaria, lo stile di vita e la condizione socioeconomica giocano un ruolo importante nello spiegare i cambiamenti dello Stato di salute nel tempo e le differenze tra le nazioni;  Le spese di assistenza sanitaria non stanno producendo gli stessi effetti nei diversi paesi;  In molti paesi appaiono esserci le condizioni per migliorare lo stato di salute della popolazione senza incrementare le spese ed altr i input.  Un aumento della spesa sanitaria è positivo solo per alcuni paesi: i paesi che si trovano sotto la curva di efficienza con pendenza costante non guadagnano in termini di aspettativa di vita se aumentano la spesa sanitaria; in questi paesi piuttost o che un aumento della spesa sanitaria sarebbe opportuno migliorare l'efficienza delle risorse sanitarie per migliorare l’aspettativa di vita .  Esistono paesi sotto la curva di efficienza con pendenza maggiore di zero e sono quelli in cui la spesa attualmen te più bassa e un aumento migliorerebbe l’aspettativa di vita. Utilizzando separatamente i due modelli si è simulato un aumento della spesa sanitaria del 10% e sono stati calcolati i valori dello stato di salute conseguente. Nel modello del Pannello di Re gressione incrementando il valore di spesa del 10% si ottiene un aumento dell’aspettativa di vita di 3 – 4 mesi sulla media dei paesi OECD. Nel modello DEA aumentando la spesa sanitaria del 10% si registra un aumento di LE che varia dal 2% all’8% (3, 4 ann i) per i Paesi collocati nella zona a sinistra della frontiera di efficienza mentre per i Paesi che si trovano nella zona a destra, non si nota alcun aumento di aspettativa di vita. 7. WHO La maggiore organizzazione livello mondiale è l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS o WHO) di cui fanno parte tutti i paesi dell’ONU. Fu create nel 1946 ed è organizzata in sei uffici che si occupano ognuno della situazione sanitaria in sei diverse regioni: Africa, America; Asia sud est, Europa, Mediterraneo est, Pacifico ovest. Si occupa di analisi, studio e controllo dei sistemi sanitari, organizza programmi di prevenzione, specialmente in campo epidemico, e programmi di sviluppo e ausilio per i paesi che lo richiedono. La sua finalità è di monitorare la situazione dal punto di vista della salute, quindi valutare la salute ed individuare strumenti sanitari per far fronte a situazioni pericolose e fare proposte per risolvere diverse tipologie di s ituazione. In campo sanitario ci sono molte persone che studiano le problematiche ma niente diventa obbligatorio, danno dei suggerimenti ma poi è lo stato che prende decisioni in ambito sanitario, l’associazione non ha alcun potere esecutivo nei confront i dei paesi che ne fanno parte. La WHO mette gratuitamente e disposizione sui suoi siti una banca dati contenente le principali grandezze di salute e sanità di tutti i paesi. Il data base è fornito ogni sei mesi. Nel tentativo di misurare efficacia ed effi cienza dei sistemi sanitari, la WHO, ha messo a punto dei modelli di valutazione. Alla base di questi troviamo tre diversi indici: INDICE COMPOSTO DI EFFICACIA Ic Per la valutazione dell’efficacia il metodo si basa su cinque indicatori e sulla loro somma pesata. I cinque indicatori sono: 1) LIVELLO DI SALUTE = 25%. È stat a scelta l’aspettativa di vita in buona salute che si trova nelle banche dati cioè il DALE o HALE. 2) DISTRIBUZIONE DI SALUTE NELLA POPOLAZIONE = 25% La distribuzione della salute non c’è nelle banche dati. Quindi si prende in esame un insieme ridotto della popolazione molto significativo e si misura il grado di uguaglianza nella sopravvivenza dei bambini sotto una certa età . L’indice viene ricavato attraverso una formula: �2=1− ������������ |��−��|3 2�√�2 3) LIVELLO GENERALE DI REATTIVITÀ = 12,5% . Per reattività si intende quell’insieme di aspetti relativi al rispetto della persona e all’interazione tra utenti e strutture sanitarie/operatori. I più importanti sono: rispetto della dignità, riservate zza, partecipazione alle scelte che riguardano l’utente . 4) DISTRIBUZIONE DELLA REATTIVITÀ = 12,5% . Per calcolare questi due indici si usano dei questionari che dal punto di vista numerico non danno una rappresentazione ottimale, ma dal punto di vista concett uale sono importanti per analizzare i sistemi sanitari. 5) RIPARTIZIONE DELLA CONTRIBUZIONE FINANZIARIA = 25% . È il rapporto tra le spese sanitarie della famiglia e il totale delle spese tranne quelle alimentari. La situazione può essere equa o non equa, per avere equità, sarebbe che ognuno contribuisce con il 5% del proprio reddito. Sebbene le misure di reattività siano più teoriche che calcolabili numericamente , la classifica che ne deriva appare tutto sommato ragionevole: ai primi posti ci sono i paesi maggiormente industrializzati e agli ultimi i più poveri. Nel 2000 il Giappone si classificò al primo posto, la Danimarca all’ ventesimo e l’Italia all’ undicesimo posto. È stato fatto nel 2000 e poi non è stato rifatto perché era necessario rifare tutti i conti che non sono semplici. Questo indice è difficilmente aggiornabile: solo la prima grandezza (DALE) è disponibile sulle normali banche dati, le altre vanno c alcolate (a volte in maniera non semplice) per ciascun paese: per le 2 di reattività sarebbe necessario distribuire i questionari in tutti i paesi. INDICE DI EFFICIENZA IN TERMINI DI SALUTE Ies ��� = �������������� −����������������� ���������������������� −����������������� DALE = valore misurato in un paese DALEmin = valore minimo in assenza di un sistema sanitario = situazione nei primi anni del ‘900. DALEmax = valore massimo ottenibile usando al meglio le risorse INDICE DI EFFICIENZA GLOBALE Ieg �������� = ��−����� ���������� −����� Ic = indice composto di efficacia osservato in un paese Icmin = valore stimato in assenza di sistema sanitario Icmax = valore stimato massimo ottenibile usando al meglio le risorse. Indice di efficienza in termini globali a livello teorico regge ma a livello pratico meno. Mentre l’indice Ic è legato almeno per una parte a misure effettive, gli indici di efficienza si basano su grandezze non misurate ma stimate per via indiretta parten do da assunti privi di dimostrazione. Non sono quindi calcolabili. Quindi entrambi questi indici danno risultati con scarsi legami con la realtà. Presentano un interesse storico e nessuna applicazione pratica. 8. INDICI DI SALUTE a. Aspettativa di vita b. Aspetta tiva di vita in buona salute = anni di vita trascorsi senza disabilità (DALE o HALE), si sottrae all’aspettativa di vita gli anni trascorsi con disabilità. c. Mortalità = frequenza con cui si verificano i decessi in una popolazione durante uno specifico inte rvallo di tempo . Nei paesi industrializzati il peso percentuale delle morti legate alle malattie infettive è crollato, mentre sono divenuti consistenti quelli relativi al sistema cardiovascolare e tumori. d. Mortalità infantile = Misura la capacità di manten ere in vita i nati e. Mortalità evitabile = Valuta i casi di morte anteriore ad un’età scelta come riferimento e considerate evitabili , cioè dovute a cause specifiche per le quali la mortalità avrebbe potut o essere evitata se fosse stata erogata un’appropria ta assistenza in tempi utili. f. Indici complessi :  DALYs (Disability Adjusted Life Years): anni di vita vissuti al netto della disabilità . Misura l’impatto di una determinata patologia.  QALYs (Quality Adjusted Life Years): anni di vita aggiustati per la qualità della vita . Misura il guadagno in termini di quantità e qualità di salute.  HEALY (Healthy Life Years): tiene conto degli anni di vita sana .  EYLS (Equity Adjusted Years of Life Saved). L’idea è che la salute dipende sia dal livello di benessere del la popolazione che dalla sua distribuzione . g. Indici di salute specifici SISTEMI SANITARI DI ALTRI PAESI - DOMANDA 2 1. CINA * GENERALE * L’aspettativa di vita è di 74,5 anni, più bassa rispetto ad altri paesi con fortissime differenze territoriali tra le zone più ricche e con maggior accesso ai servizi e quelle rurali. La cattiva alimentazione rappresenta la prima causa di morte cinese e sono diminuite quelle, per esempio, a causa di infezioni: questo perché c’è stata una veloce industrializzazione. Lo stile di vita in generale appunto non è ottimale. Infatti, se vediamo gli affetti da diabete il valore è significativo rispetto ad altri paesi studiati. La perce ntuale di soggetti in sovrappeso ha un valore significativo. La mortalità infantile è pare a 7,4 ogni 1000 nati vivi. È un dato medio ma c’è una grande differenza fra le zone industrializzate, in cui i valori sono simili all’area OECD, mentre in quelle r urali è molto maggiore. Deng Xiaoping introduce forti riforme economiche basat e sull’economia di mercato aperto a gli stranieri. Questo ha portato ad un boom economico e forti modifiche del sistema sanitario : le organizzazioni sanitarie iniziano a comport arsi come entità for -profit all’interno di un mercato senza regole. Di conseguenza i medici che lavorano presso gli ospedali diventano imprenditori privati e per accrescere i propri profitti richiedono ricompense. Nel 2003 viene introdotto un sistema assic urativo volontario a copertura non universale basato su 3 gruppi di popolazione:  personale di Governo, funzionari classe dirigente che hanno copertura sanitaria completa pagata dallo stato , sono il 5% della popolazione .  personale delle imprese nelle aree urbane con schemi assicurativi pagati dal 2% del salario e dal 6% del datore di lavoro , pari all’ 11% della popolazione.  persone con una copertura quasi inesistente . Ci sono diverse assicurazioni:  UEBMI (Urban Employees Basic Medical Insurance System). Per gli abitanti delle zone urbane, copertura obbligatoria con premio pagato sia dai datori di lavoro sia dai dipendenti pari all’8% del salario: 6% dal datore di lavoro, e 2% dal dipendente.  NRCMS (New Rural Cooperative Medical Insurance System). Rivolta agli abitanti delle zone rurali, partecipazione volontaria e finanziata tramite premi assicurativi e i contributi governativi, copre il 73% della popolazione e rimborsa il 37% delle spese mediche totali. In questo modo lo Stato cerca di garantire accesso più e quo al diritto alla salute.  URBMI (Urban Residents Basic Medical Insurance). Rivolto alle fasce di popolazione urbana escluse dal UEBMI (studenti, bambini, anziani senza pensione, disoccupati), di natura volontaria, finanziato da contributi statali.  MFA ( Medical Financial Assistance). Rivolto alla popolazione più povera delle aree urbane e rurali, che non poteva pagare i premi assicurativi. Finanziamento dal governo centrale e dalle province. Nel 2009 abbia la Healthy China 2020 che è una grande riforma s ull’assistenza sanitaria con l’obbiettivo entro il 2020 di fornire l’accesso ai servizi sanitari base a prezzi accessibil i, di alta qualità e universale. Gli obbiettivi raggiunti sono stati:  Grazie agli investimenti finanziari sul sistema sanitario: la spesa sanitaria pubblica quadruplicata, ma la spesa sanitaria rispetto al PIL ancora molto bassa rispetto alla media OECD e la maggior parte dei fondi sono destinati alle aree urbane e solo una percentuale del 15 -20% va alle aree rurali .  copertura sanitaria universale: oggi il 99% della popolazione cinese usufruisce di una qualche copertura assicurativa, e sono aumentati gli abitanti delle zone rurali coperti , tuttavia il valore del premio assicurativo notev olmente basso per persona l’anno e inferiore rispetto a quello dei dipendenti pubblici e privati.  È diminuita la popolazione che rinunciava alle cure ospedaliere  C’è una riduzione della mortalità materna ma resta più alta nelle campagne.  Aumento della acc essibilità degli ospedali ma è maggiore nelle aree urbane rispetto a quelle rurali.  È rimasto tra gli ultimi Paesi per numero di medici e infermieri, con scarsa preparazione del personale sanitario, elevata corruzione. Il governo centrale che insieme a di versi ministeri si occupa di gestire le regole di finanziamento delle diverse tipologie di assicurazioni. Le strutture che forniscono assistenza sanitaria sono: ospedali , centro salute, assistenza sanitaria e medici che garantiscono assistenza . Quindi i c ittadini che usufruiscono delle prestazioni sanitarie devono pagare i premi alle assicurazioni di loro competenza e poi ci sono anche delle compartecipazioni da pagare agli ospedali, ai centri salute piuttosto che ai medici. SPESA IN % SUL PIL La spesa è molto bassa 5%, più bassa degli altri paesi. In crescita ma comunque non paragonabile. SPESA FARMACEUTICA Il dato non è disponibile. Nel 2011 avevamo il 37.5% quindi una spesa molto elevata. OSPEDALI Le strutture sono di 3 tipi: - Centri di cura primaria: Cliniche di villaggio, Centri di assistenza comunali (rurali), Centri di assistenza sanitaria (urbane) - Centri specializzati: a livello di contea, prevenzione, controllo malattie, maternità … - Ospedali MEDICI e INFERMIERI La formazione dei medici cinesi è più bassa in Cina perché sono definiti medici anche chi non ha una laurea ma chi ha il diploma in ambito sanitario o chi ha svolto un corso base. Il numero di medici è basso. Stesso discorso per il numero di infermieri. SALUTE L’aspettativa di vita è di 74,5 anni, più bassa rispetto ad altri paesi con fortissime differenze territoriali tra le zone più ricche e con maggior accesso ai servizi e quelle rurali. La cattiva alimentazione rappresenta la prima causa di morte cinese e sono diminuite quelle, per esempio, a causa di infezioni: questo perché c’è stata una veloce industrializzazione. Lo stile di vita in generale appunto non è ottimale. Infatti, se vediamo gli affetti da diabete il valore è significativo rispetto ad altri paesi studiati. La percentuale di soggetti in sovrappeso ha un valore significativo. Ben al di sopra della media OECD il numero di fumatori con un fortissimo gap fra uomini e donne , dovuto principalmente a ragioni culturali. La mortalità infantil e è pare a 7,4 ogni 1000 nati vivi. È un dato medio ma c’è una gr ande differenza fra le zone industrializzate, in cui i valori sono simili all’area OECD , mentre in quelle rurali è molto maggiore. FORME ISTITUZIONALI Dal 1937 al 1945 la Cina è invasa dal Giappone . Nel 1949 nasce la Repubblica Popolare Cinese, il cui potere è esercitato dal solo Partito Comunista Cinese, a capo del quale vi era Mao Zedong . Regime dittatoriale nel campo delle istituzioni e delle libertà , noto per un’economia con poche rego le, libertà di inquinamento, sfruttamento del lavoro. GOVERNO Organo del potere statale è l'Assemblea Nazionale del Popolo (ANP), i cui membri sono eletti per 5 anni dalle province, dalle regioni autonome, dalle municipalità e dalle forze armate. L'Assem blea elegge il presidente della Repubblica, il primo ministro e il Consiglio di Stato (che svolge le funzioni di governo), formula le leggi, approva i piani e i bilanci dello Stato. SITUAZIONE SANITARIA MAO ZEDONG Nel 1949 la Cina era un paese con una si tuazione estremamente critica: la speranza di vita alla nascita era di 32 anni , il tasso di mortalità infantile era elevatissimo pari a 252 morti ogni 1000 nati vivi , inoltre malattie come la tubercolosi erano ampiamente diffuse tra la popolazione . Nel 1950 si tenne il primo Congresso Nazionale sulla Salute con l’obbiettivo di porre un rimedio alla diffusione delle malattie infettive e di intervenire su ll’ambiente che era favorevole allo sviluppo e propagazione di malattie. Nasce il sistema sanitario na zionale cinese , in cui ci sono strutture pubbliche gestite dal governo che potevano essere dei centri nelle zone urbane che radunavano: stazioni di salute locali, ospedali di distretto e ospedali municipali ; oppure comuni nelle zone rurali che radunavano m edici , piccoli centri medici di villaggio e ospedali di contea . Non c’era nessuna assicurazione sanitaria perché i servizi erano per lo più gratuiti. In questo modo  la mortalità infantile crolla a 34 morti ogni 1000 nati  la speranza di vita alla nascita cresce esponenzialmente .  Inoltre lo Stato è proprietario di tutte le strutture e fornisce i servizi sanitari gratuitamente, e i fornitori dei servizi sanitari sono dipendenti dello Stato .  Il 90% della popolazione è supportata da una qualche forma di copertura sanitaria con accesso per tutti ai servizi sanitari . Nel 1958 si passa da un’organizzazione a stampo comunista ad una società industrializzata , inizia a crearsi una netta differenza sociale tra zone urbane e rurali. LEGGE DEL FIGLIO UNICO In Cina dall’inizio degli anni 70 è stata introdotta la legge del figlio unico con diritto di discendente solo maschile: questo ha portato una grossa disparità di sessi ed era molto diffuso l’infanticidio femminile (se il primo figlio fosse stato femmina sarebbe stata uccisa per farne un altro sperando fosse maschio; diffuso molto nelle campagne). La differenza fra maschi e femmine è aumentata maggiormente verso la fine degli anni 70 in cui è stata introdotta l’ecografia con cui si poteva sapere prima il sesso . Qu esto ha portato a una enorme disparità di genere anche dal punto vista sanitario. DENG XIAOPING Deng Xiaoping introduce forti riforme economiche basat e sull’economia di mercato aperto a gli stranieri. Questo ha portato ad un boom economico e forti modifich e del sistema sanitario: il governo ha un controllo limitato, la gestione viene trasferito dal livello centrale alle province e ha portato ad una disgregazione ulteriore fra le zone urbane e que lle agricole . In questo modo nelle campagne la popolazione che aveva una qualche copertura sanitaria passò dal 90% al 5%. Le organizzazioni sanitarie iniziano a comportarsi come entità for -profit all’interno di un mercato senza regole. Di conseguenza i medici che lavorano presso gli ospedali diventano imprenditori pr ivati e per accrescere i propri profitti richiedono ricompense. XI JINPING Nel 2003 viene introdotto un sistema assicurativo volontario a copertura non universale basato su 3 gruppi di popolazione:  personale di Governo, funzionari classe dirigente che hanno copertura sanitaria completa pagata dallo stato , sono il 5% della popolazione .  personale delle imprese nelle aree urbane con schemi assicurativi pagati dal 2% del salario e dal 6% del datore di lavoro , pari all’ 11% della popolazione .  persone con una copertura quasi inesistente . SISTEMA ASSICURATIVO Ci sono diverse assicurazioni :  UEBMI (Urban Employees Basic Medical Insurance System). Per gli abitanti delle zone urbane, copertura obbligatoria con premio pagato sia dai datori di lavoro sia dai dipendent i pari all’ 8% del salario: 6% dal datore di lavoro, e 2% dal dipendente.  NRCMS (New Rural Cooperative Medical Insurance System). Rivolt a agli abitanti delle zone rurali, partecipazione volontaria e finanziat a tramite premi assicurativi e i contributi governativi, copre il 73% della popolazione e rimborsa il 37% delle spese mediche totali. In questo modo lo Stato cerca di garantire accesso più equo al diritto alla salute.  URBMI (Urban Residents Basic Medical Insurance). Rivolto alle fasce di popolazione urbana escluse dal UEBMI (studenti, bambini, anziani senza pensione, disoccupati), di natura volontaria, finanziato da contributi statali.  MFA (Medical Financial Assistance). Rivolto alla popolazione più povera delle aree urbane e rurali, c he non poteva pagare i premi assicurativi. Finanziamento dal governo centrale e dalle province . RIFORME 2009 : HEALTHY CHINA 2020 È una grande riforma sull’assistenza sanitaria con l’obbiettivo entro il 2020 di fornire l’accesso ai servizi sanitari base a prezzi accessibil i, di alta qualità e universale. Gli obbiettivi raggiunti sono stati:  Grazie agli investimenti finanziari sul sistema sanitario: la spesa sanitaria pubblica quadruplicata, la percentuale del PIL destinato alla sanità è aumentato con un elevato indice di crescita annuale.  copertura sanitaria universale: oggi il 99% della popolazione cinese usufruisce di una qualche copertura assicurativa, e sono aumentati gli abitanti delle zone rurali coperti.  È diminu ita la popolazione che rinunciava al le cure ospedaliere  riduzione della mortalità materna , più spiccata nelle provincie più povere .  Aumento della accessibilità degli ospedali: passato dal 7.4% al 13.5% Gli obbiettivi non raggiunti sono:  La spesa sanitaria rispetto al PIL ancora molto bassa rispetto alla media OECD e la maggior parte dei fondi sono destinati alle aree urbane e solo una percentuale del 15 -20% va alle aree rurali .  Il valore del premio assicurativo notevolmente basso per persona l’anno e inferiore rispetto a quello dei dipendent i pubblici e privati .  Oltre all’ aument o del l�