Air Canada 143 Aliante in Gimli

Pagina 1

Politecnico di Milano Corso di Laurea in Ingegneria Aerospaziale Sicurezza del trasporto aereo Analisi retrospettiva di incidente aereo Volo Air Canada 143 – Aliante di Gimli GRUPPO 15 Milano, 8 giugno 2018 1 INDICE PREMESSA ................................ ................................ ................................ ................................ .... 1 RICOSTRUZIONE DELL’ACCADUTO ................................ ................................ ............................ 2 EVENT TIME-LINE ................................ ................................ ................................ ......................... 6 CENNI STORICI: PRIMA E DOPO L’INCIDENTE ................................ ................................ ........... 7 ANALISI BOW-TIE ................................ ................................ ................................ .......................... 8 ANALISI DI ALCUNI EVENTI CON METODOLOGIE SPECIFICHE................................ .............. 10 Analisi ADREP occorrenza globale................................ ................................ ............................ 10 EVENTO 1: ERRORE DI RIFORNIMENTO ................................ ................................ ............... 11 Analisi ADREP ................................ ................................ ................................ ....................... 11 Analisi CREAM ................................ ................................ ................................ ...................... 12 Analisi ISAAC ................................ ................................ ................................ ........................ 13 EVENTO 2: ERRORE DI MANUTENZIONE DEI TECNICI ................................ ........................ 15 Analisi ISAAC…