Boeing 747 Bijlmer the Netherlands 1992

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Politecnico di Milano Dipartimento di Ingegneria Aerospaziale Sicurezza del trasporto aereo ANALISI RETROSPETTIVA INCIDENTE DI BIJLMER (04-10-1992) Bruno Liistro 741197 Irene Marazzi 744190 Erik Saturnino 741090 June, 8th 2010 1.Premessa La presente relazione riporta l’analisi retrospettiva dell’incidente aereo di Bijlmer (Paesi Bassi), avvenuto il 4 Ottobre del 1992, quando il Boeing 747 della compagnia israeliana EL AL precipitò contro gli appartamenti di Klein-Kruitberg e di Groeneveen,nel quartiere periferico di Amsterdam. Il bilancio fu di 43 morti, compresi i piloti dell'aereo e un passeggero in un jumpseat. Indice 1.Premessa 2.Selezione modello,tassonomia e metodo di analisi. 3.Breve storia del volo. 4.Event time line. 5.Findings 6.Classificazione e ricerca delle cause primarie. 6.1 Distacco motore no.3 6.2 Collisione del motore no.3 col motore no.4 e flaps. 6.3 Inizio procedura di emergenza errata. 6.4 Impatto contro edificio. 2 2.SELEZIONE MODELLO,TASSONOMIA E METODO DI ANALISI L’incidente di Bijmar,come vedremo in seguito, ha come causa scatenante una serie di guasti tecnici derivanti da intrecci di errori latenti commessi da soggetti che operano a vari livelli all’interno dell’organizzazione, per questo motivo pensiamo che il metodo Isaac (Integrated Systemic Approach for Accident Causation) possa analizzare in maniera completa ed adeguata l’accaduto,lasciandoci una maggiore libertà nello studio grazie all’ampia visione e ridotta rigidezza nell’esposizione delle cause e degli errori. Il metodo Isaac permette di distinguere tra gli effetti che certi errori latenti hanno sia sul sistema sia sulle prestazioni umane.Consente ,inoltre, di identificare le componenti latenti ed i fattori personali,causali ed esterni, che in un incidente sono sempre presenti ed…